田 疆 張光鵬 任 苒

1.衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心 北京 100097

2.大連醫(yī)科大學(xué)社會科學(xué)與管理科學(xué)學(xué)院 遼寧大連 116044

2009年 4月 6日,中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布,新醫(yī)改方案關(guān)系到中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)與完善,也牽動著百萬鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存與發(fā)展。長期以來,待遇偏低和保障制度缺失嚴重阻礙了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的發(fā)展,同時大大削弱了其衛(wèi)生服務(wù)提供能力。新形勢下,如何解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇和保障問題,穩(wěn)定并促進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展,是當前衛(wèi)生體系建設(shè)面臨的一項重要任務(wù)。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇、保障狀況及原因分析

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇、保障狀況

長期以來,鄉(xiāng)村醫(yī)生植根于最基層,責任重大、工作繁重,但待遇保障嚴重缺乏。

2007年衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心對重慶涪陵、湖北長陽和上海浦東三個地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入進行調(diào)查,平均年收入分別為7 188元、9 242元和 20 398元。[1]2006年蘇錦英等學(xué)者對全國 6個省份進行調(diào)查,結(jié)果顯示村醫(yī)從事衛(wèi)生服務(wù)平均年收入為 6 504元,最高省份為 11 090元,最低省份為 3 951元。[2]總體水平低于 1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》中所規(guī)定的“當?shù)卮甯刹俊焙汀懊褶k教師”參照水平。[3]從收入結(jié)構(gòu)來看,除個別地區(qū)外,絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有固定工資,收入大多數(shù)來自于業(yè)務(wù)收入,而來自政府、村集體補貼所占總收入比例偏低,甚至有些地方鄉(xiāng)村醫(yī)生收入完全靠業(yè)務(wù)收入。

1.1.2 養(yǎng)老無保障

目前,只有上海、北京、江蘇等地初步建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度,多數(shù)地區(qū)尚未建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度,相關(guān)研究顯示,97.46%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有養(yǎng)老保險,“老無所養(yǎng)”問題嚴重。[2]針對養(yǎng)老問題,鄉(xiāng)村醫(yī)生集體上訪在全國多個地區(qū)出現(xiàn),嚴重影響了當?shù)匦l(wèi)生工作的開展和社會的穩(wěn)定,一些地方甚至將處理鄉(xiāng)村醫(yī)生集體上訪作為工作重點。[4]

1.2 原因分析

1.2.1 村衛(wèi)生室性質(zhì)及鄉(xiāng)村醫(yī)生身份

縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中,縣、鄉(xiāng)兩級機構(gòu)大多數(shù)為政府舉辦的全民所有的公辦事業(yè),而村衛(wèi)生室舉辦形式多樣,據(jù)《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示,2009年全國村衛(wèi)生室 63.3萬個,其中村辦35.1萬(55.4%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點 4.5萬(7.1%)、聯(lián)營 3.1萬(4.9%)、私人辦 18.4萬(29.1%)、其他2.2萬(3.5%)。由于農(nóng)村集體經(jīng)濟組織已經(jīng)解體,除在個別經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū),村委會作為基層群眾性自治組織很難有實力興辦村衛(wèi)生室,很多以村辦名義存在的村衛(wèi)生室實質(zhì)是村醫(yī)個體興辦或承包經(jīng)營。相比于縣、鄉(xiāng)兩級機構(gòu)大多數(shù)為政府舉辦的現(xiàn)狀,個體經(jīng)營占主導(dǎo)的模式使鄉(xiāng)村醫(yī)生絕大多數(shù)處于“自由職業(yè)者”狀態(tài),再加上其“半農(nóng)半醫(yī)”、“非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員”的身份,使其完全被排斥在國家工資、福利待遇政策以外。[5]

而與鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生于同一歷史背景的民辦教師,在國家政策支持下,轉(zhuǎn)為了國家公辦教師,每月工資有保障,享受醫(yī)保、失業(yè)保險、退休工資等福利待遇。不僅是民辦教師,一些地區(qū)農(nóng)村獸醫(yī)的待遇也高于鄉(xiāng)村醫(yī)生,如江西省瑞昌市 20世紀 90代中后期開始,獸醫(yī)通過獸醫(yī)資格考試,取得獸醫(yī)資格證,可轉(zhuǎn)為正式事業(yè)編,享受事業(yè)單位在編人員的待遇。[6]

1.2.2 相關(guān)政策的缺失

鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔了大量的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù),這些服務(wù)本質(zhì)上屬于公益性服務(wù)。20世紀80年代中國農(nóng)村經(jīng)濟體制改革后,鄉(xiāng)村醫(yī)生失去了集體經(jīng)濟的支持,由于缺少相應(yīng)的政策,政府及村集體的補償缺失致使鄉(xiāng)村醫(yī)生失去固定收入,只能以醫(yī)療服務(wù)的收入維持生計。另一方面,鄉(xiāng)村醫(yī)生治療的基本都是多發(fā)病或常見病,用藥本身就非常便宜。再加上農(nóng)民的收入低,往往選擇較便宜的藥,使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入得不到保障。

在保障制度方面,長期以來我國缺乏國家層面的鄉(xiāng)村醫(yī)生社會保障的政策。原有的老農(nóng)保由于籌資水平低,保障度不大,并未在農(nóng)村養(yǎng)老中取得實效,鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險的參保率很低。而由于鄉(xiāng)村醫(yī)生農(nóng)民的身份,無法參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險。

（2）通過試驗確定Q500qE鋼板的預(yù)熱溫度、打底焊道工藝參數(shù)等焊接工藝參數(shù)，保證了蕪湖長江公鐵大橋的焊接質(zhì)量。

2 新醫(yī)改對鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇與保障的影響

隨著醫(yī)改的推進,相關(guān)措施為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障問題提供了契機,同時也帶來新的挑戰(zhàn)。(1)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的推進。根據(jù)醫(yī)改文件,村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同承擔農(nóng)村地區(qū) 9項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的公共衛(wèi)生服務(wù)提供合理補助。截至 2009年4月,全國已有 23個省(區(qū)、市)制定了鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補助政策,這項措施的實施肯定了鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的社會公益性,肯定了他們的貢獻,為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇問題提供了突破口。但由于補助方式、標準、來源、配套措施的不同,在實施過程中一些地區(qū)也出現(xiàn)了補助水平偏低、與鄉(xiāng)村醫(yī)生勞動不成正比,補助無法落實到村等問題。(2)藥品零差率的實施。通常情況下,藥品收入會占到鄉(xiāng)村醫(yī)生全部收入的 60%～90%[1,7],但是隨著基本藥物制度的實施和藥品零差價在農(nóng)村地區(qū)的逐步推廣,這部分重要收入來源將被“砍掉”,如何對鄉(xiāng)村醫(yī)生補償將成為棘手問題。

從上可見,隨著公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、基本藥物制度逐步開展,鄉(xiāng)村醫(yī)生收入構(gòu)成也在逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變,未來將主要包括:醫(yī)療服務(wù)費(部分地區(qū)在逐漸減免)、公共衛(wèi)生服務(wù)補助、基本藥物零差率銷售經(jīng)費補助、村集體補貼、其他政府補助等。可見,鄉(xiāng)村醫(yī)生通過提供服務(wù)所得的直接收入逐漸減少,而來自政府的公共衛(wèi)生服務(wù)補助、基本藥物零差率銷售經(jīng)費補助等將成為其收入的主要組成部分。養(yǎng)老保險方面,2010年 1月衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的意見》中提出:“鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險可結(jié)合新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險等多種方式予以解決”。

3 醫(yī)改背景下地方政府解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障的經(jīng)驗

在當前醫(yī)改背景下,各地各級政府積極采取措施,探索解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障問題。在全國 23個制定了鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補助政策的省(區(qū)、市)中,北京 、江蘇、青海等 7個省(區(qū)、市)以考核評價為基礎(chǔ),補助標準高于 3 000元 /人 /年,這將有利于解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入偏低問題。同時,為保證村級補助的到位,江蘇省最新文件要求“對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的基本公共衛(wèi)生服務(wù),按照不低于當?shù)鼗竟残l(wèi)生服務(wù)專項資金總額的 30%給予合理補助”。在補償藥品零差率銷售對村級衛(wèi)生機構(gòu)的影響方面,目前江蘇、河北等 7個省(區(qū))在醫(yī)改配套文件中明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生或村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售經(jīng)費補助的具體方案,補助方法包括對鄉(xiāng)村醫(yī)生給予定額補助、按行政村給予定額補助、根據(jù)戶籍人口核定給予補助、核定收支差額 4種方式。上述 7省的政策全部于今年制定,其配套措施的制定、效果的評估需進一步關(guān)注。

養(yǎng)老保險方面,北京、江蘇等地根據(jù)自身特點對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老模式進行探索,為其他地區(qū)提供了借鑒經(jīng)驗。北京按照“老人老辦法、新人新辦法、中人過渡”的方式,將鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險的政府補助政策與北京市新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度相銜接,使鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題得以解決;在此模式中,通過按執(zhí)業(yè)年限給予財政補貼的方式,體現(xiàn)政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生貢獻的肯定。江蘇將鄉(xiāng)村醫(yī)生以靈活就業(yè)人員的身份納入企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險,縣級財政承擔其用人單位的角色,承擔籌資總額的 12%,同時使其獲得與城鎮(zhèn)就業(yè)群體同樣的保障水平;在養(yǎng)老保險金補繳方面,通過允許達到退休年齡后繼續(xù)延繳,直至繳足 15年的方法,解決一次性補繳所造成的巨大經(jīng)濟負擔。

除上述省級政策之外,一些市、縣根據(jù)自身情況也進行了大量探索。以蘇州的吳江市(縣級市)為例,全市實施鎮(zhèn)村一體化管理,各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)作為村衛(wèi)生室的管理主體,村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出機構(gòu),村衛(wèi)生室人員實行聘用制,每月根據(jù)績效考核結(jié)果對鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放基礎(chǔ)工資和效益工資,同時根據(jù)《吳江市鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的意見的通知》要求,為被聘用的鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一辦理養(yǎng)老保險。為配合醫(yī)改進程,2010年起該市將農(nóng)村公共衛(wèi)生專項經(jīng)費提高到人均80元以上,同時通過考核保證至少 30%落實到村級;提出建立基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)政策性補償機制,由市、鎮(zhèn)(區(qū))兩級財政分擔,保證鄉(xiāng)村醫(yī)生收入平均每年不低于 3.5萬。通過上述措施,為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供適宜的收入和養(yǎng)老保障,使鄉(xiāng)村醫(yī)生安心為廣大農(nóng)村居民提供衛(wèi)生服務(wù)。此外,根據(jù)蘇州市的文件,農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按每萬名服務(wù)人口配備 18名衛(wèi)生技術(shù)人員的標準重新核定編制,取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資質(zhì)的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生,經(jīng)考核后可以納入正式編制。通過該項措施,一方面保證農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)適當?shù)娜肆ε渲?另一方面鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化,轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)村醫(yī)生身份,為從根本上解決鄉(xiāng)村醫(yī)生問題提供了路徑。

4 建議

4.1 大力推進鄉(xiāng)村一體化管理

轉(zhuǎn)變村衛(wèi)生室非政府舉辦的性質(zhì)和鄉(xiāng)村醫(yī)生身份是解決村醫(yī)待遇和保障問題的關(guān)鍵所在。通過“鄉(xiāng)村一體化管理”將村衛(wèi)生室真正納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的政務(wù)、業(yè)務(wù)、財務(wù)、藥品和人事等實行統(tǒng)一管理,村衛(wèi)生室的舉辦主體轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長為其法人,村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院外機構(gòu),鄉(xiāng)村醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘任。此模式實現(xiàn)了村衛(wèi)生室的性質(zhì)由“非政府舉辦”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢e辦”,在此模式下,一系列的優(yōu)勢將得以體現(xiàn):(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔起鄉(xiāng)村兩級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責,統(tǒng)籌鄉(xiāng)村兩級機構(gòu)的收入和各級財政為農(nóng)村基層提供的補助和經(jīng)費,在為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供基本工資的情況下,通過考核發(fā)放績效工資;(2)統(tǒng)一為被聘用的鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理養(yǎng)老保險,并分擔部分養(yǎng)老保險費。[8]這種模式的優(yōu)勢已經(jīng)在江蘇、上海等地多年的實踐中體現(xiàn)出來,不僅解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障問題,也有助于公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和基本藥物制度等醫(yī)改措施的實施。當然由于各地的經(jīng)濟、管理機制不盡相同,各地可本著有利于村衛(wèi)生室持續(xù)健康發(fā)展和更好地服務(wù)于農(nóng)村居民的原則,穩(wěn)步推進一體化管理。

4.2 政府多種方式補助,保證鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入,鄉(xiāng)村醫(yī)生職能和收入結(jié)構(gòu)也在逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變,其所提供的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)本質(zhì)上屬于公益性服務(wù),政府應(yīng)承擔責任,給予合理補助,保證落實。(1)公共衛(wèi)生服務(wù)補助方面,各地應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟情況和鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)量制定補助標準,省、市、縣多方籌資,經(jīng)濟較好的地方村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)參與資金的籌集;同時提出明確的標準保證資金落實到村衛(wèi)生室,如江蘇至少要保證 30%公共衛(wèi)生服務(wù)補助落實到村級;在資金撥付方式上,可為鄉(xiāng)村醫(yī)生建立獨立賬戶,由縣財政和衛(wèi)生部門共同管理資金,通過衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的聯(lián)合考核,直接發(fā)放到村醫(yī);對于沒有建立緊密型鄉(xiāng)村一體化管理的地區(qū),避免通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付。(2)藥品零差率銷售補償方面,政府應(yīng)將其視為“政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”,積極探索有效的補償方案,確保鄉(xiāng)村醫(yī)生收入不下降。鄉(xiāng)村醫(yī)生的總體收入水平仍應(yīng)以當?shù)氐拇甯刹孔鳛閰⒄?對偏遠山區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)適度提高補助標準。

4.3 政府主導(dǎo),多種模式解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題

鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題已嚴重影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和社會的穩(wěn)定,而解決老有所養(yǎng)問題,政策性強,人員涉及面廣,因此各級政府應(yīng)加強領(lǐng)導(dǎo),承擔起主導(dǎo)責任,將解決鄉(xiāng)村醫(yī)生問題納入政府議事日程。各地可在對解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險所需費用測算的基礎(chǔ)上,根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟、社會環(huán)境、管理模式等因素,選擇適宜養(yǎng)老模式,細化各級政府、機構(gòu)和個人的分擔比例,“老人老辦法、新人新辦法”。大多數(shù)地區(qū)可以以“新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險”的實施為契機,解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題。經(jīng)濟較好的地區(qū),可借鑒江蘇模式將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險。無論采用何種形式,鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險建立過程中,政府、集體應(yīng)對其加大補助,使其保障水平高于一般農(nóng)民。在此基礎(chǔ)上,建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退休制度,促進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍新老更替,優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)。

4.4 開辟途徑,解決鄉(xiāng)村醫(yī)生身份

轉(zhuǎn)變村衛(wèi)生室的性質(zhì)和改變鄉(xiāng)村醫(yī)生身份是解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和保障問題的根本所在。蘇州市在鄉(xiāng)村一體化管理的模式下,允許取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資質(zhì)的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生,經(jīng)考核后納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制。這個措施從根本上轉(zhuǎn)變了鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份,因此有條件的地方可積極進行探索。作為配套措施,鼓勵地方衛(wèi)生行政機構(gòu)開展相應(yīng)教育培訓(xùn),幫助村醫(yī)通過執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

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