王 群付海龍 應曉華

1.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

2.遼寧省人力資源和社會保障廳 遼寧沈陽 110013

我國政府在2009年出臺的新醫(yī)改方案中明確提出了基本醫(yī)療保險“創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次”。［1］國外研究表明：小的碎片化的風險分散池（pooling）不利于衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展，最優(yōu)的風險分散池應該是一種盡量集中化的設計。［2］遼寧省政府為配合國家綜合配套改革試驗區(qū)的建設，將實現(xiàn)醫(yī)療保障一體化作為沈陽經濟區(qū)建設的重要配套措施之一。其總體目標是為沈陽經濟區(qū)8個市的全體城鄉(xiāng)居民提供公平、均等、高效、便捷的醫(yī)療保障，以創(chuàng)造良好社會環(huán)境促進沈陽經濟區(qū)的建設與發(fā)展。

1 提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的必要性

目前，遼寧省同我國大部分地區(qū)一樣，基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）均實行縣級統(tǒng)籌。但從理論和實踐［3-4］來看，縣級統(tǒng)籌主要有以下弊端：不同地區(qū)醫(yī)保政策差異較大，地區(qū)間醫(yī)保公平性差；醫(yī)?；鹂偭啃?，共濟能力差，抗風險能力低；受參保地的限制，參保者的異地就醫(yī)與流動人員的關系轉移接續(xù)極為不便。

沈陽經濟區(qū)以沈陽為中心，在半徑百公里范圍內，涵蓋了沈陽、鞍山、撫順、本溪、營口、阜新、遼陽、鐵嶺8個省轄市，總人口2 359萬人，占全省55.6％。是國內外頗具影響力的工業(yè)型城市密集區(qū)，規(guī)模以上工業(yè)增加值4 611億元，占全省59.49％，占東北三省33.9％。城市化率達到65％，是我國城市化水平最高的地區(qū)之一。［5］

為推進沈陽經濟區(qū)的建設，需要8個市經濟社會發(fā)展政策一體化，為人才、技術和資金按照市場規(guī)律自由流動創(chuàng)造良好環(huán)境，為經濟區(qū)整體的經濟和社會協(xié)調發(fā)展提供支撐。但由于區(qū)域內發(fā)展不平衡，各市的經濟社會發(fā)展差距較大，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，待遇水平差異也較大（表1、表2）。

表1 2008年沈陽經濟區(qū)各市部分經濟發(fā)展指標比較

表2 2009年沈陽經濟區(qū)各市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關情況

2 以市級統(tǒng)籌為基礎提高統(tǒng)籌層次對于解決醫(yī)療保障差異的作用

市級統(tǒng)籌是指設區(qū)市內所有縣（市、區(qū)）都要納入統(tǒng)籌范圍，統(tǒng)籌區(qū)內實行統(tǒng)一參保范圍，統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一醫(yī)療保險待遇，統(tǒng)一醫(yī)療管理，統(tǒng)一基金調度，統(tǒng)一各項經辦流程、技術標準、信息系統(tǒng)，統(tǒng)籌管理服務網(wǎng)絡建設；統(tǒng)籌內容包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，公務員醫(yī)療補助可以暫不列入統(tǒng)籌范圍。遼寧省14個地級市共有69個單獨統(tǒng)籌地區(qū)，沈陽經濟區(qū)8個市有27個統(tǒng)籌地區(qū)，統(tǒng)籌層次過低。通過對沈陽經濟區(qū)各單獨統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險相關情況的調查，結合對內部數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)沈陽經濟區(qū)內各市醫(yī)療保險制度的多樣性和差異性較大。其差異表現(xiàn)在繳費基數(shù)、繳費比例、最低繳費年限（視為繳費年限）、待遇享受條件、門（急）診待遇、住院待遇（起付線、封頂線、報銷比例）、異地就醫(yī)和信息管理系統(tǒng)等方面（表3）。

從國外的經驗來看，提高統(tǒng)籌層次是各國醫(yī)療保險發(fā)展的趨勢。如韓國，將低統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險強制合并為高統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險，廢除了低統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險［6］；又如德國、捷克，在保留低統(tǒng)籌層次醫(yī)療保險的基礎上，建立高層面的機構對各低層次的醫(yī)療保險進行管理。［7-8］這些國家的醫(yī)療保險改革都經歷了統(tǒng)籌層次由低級到中級，再發(fā)展到高級的過程。

因此，從沈陽經濟區(qū)現(xiàn)況、國外發(fā)展經驗看，以市級統(tǒng)籌為基礎推進醫(yī)療保障一體化建設具有合理性。調查發(fā)現(xiàn)，遼寧省雖然有69個統(tǒng)籌地區(qū)，但繳費基數(shù)上，職工是以在崗職工工資為基數(shù)，靈活就業(yè)人員是以社會平均工資為基數(shù)，全省繳費比例基本在5％～8％，而具體到一個市差距基本不到1％。今年，沈陽經濟區(qū)8個市中5個市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險已經實現(xiàn)了政策一致，3個市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險已經實現(xiàn)了政策一致，改革勢頭良好。

3 以市級統(tǒng)籌為基礎提高統(tǒng)籌層次各項任務的邏輯關系分析

根據(jù)推進醫(yī)療保障一體化的可行性要求，結合其分步實施規(guī)劃內容和工作任務，為充分說明市級統(tǒng)籌在其中的作用和邏輯關系，用沈陽經濟區(qū)醫(yī)療保障一體化的路線圖進行詳細闡述。

表3 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的統(tǒng)籌基金報銷比例（％）

圖1 沈陽經濟區(qū)醫(yī)療保障一體化實施路線與市級統(tǒng)籌邏輯關系示意圖

由上述邏輯關系示意圖可以看出，以市級統(tǒng)籌為基礎推進醫(yī)療保障一體化是符合政策執(zhí)行的可行性要求的。以市級統(tǒng)籌為基礎，首先便于實施城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌，也可以將未建立個人賬戶的城鎮(zhèn)職工納入門診統(tǒng)籌范圍，以市為單位的門診統(tǒng)籌達到一定人數(shù)，才能發(fā)揮大數(shù)法則、風險分擔的優(yōu)勢，才能確保門診統(tǒng)籌的有效實施。其次，減少異地就醫(yī)的經辦管理工作。目前縣區(qū)到市就醫(yī)的數(shù)量占異地就醫(yī)總量的70％，市級統(tǒng)籌后同一個地級市內不存在異地就醫(yī)了，主要是轉向醫(yī)療資源最集中的省會城市沈陽，異地就醫(yī)流向比較集中和單一。同樣，醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作也減少了，并且更便捷。第三，市級統(tǒng)籌后全省僅有15個統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保一卡通信息系統(tǒng)的設計將更加容易，否則69個統(tǒng)籌地區(qū)的信息系統(tǒng)非常復雜且不穩(wěn)定。而只有依靠信息系統(tǒng)的順利對接，才能實現(xiàn)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的有效銜接。具備統(tǒng)一的信息化管理平臺之后，異地協(xié)助監(jiān)管將更容易操作，數(shù)據(jù)的傳輸與醫(yī)?；鸬霓D賬更便捷。第四，市級統(tǒng)籌之后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合更容易整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，可以更好地發(fā)揮大數(shù)法則作用，提高保障水平，并讓農村居民享受到城鎮(zhèn)醫(yī)療資源。第五，只有實施市級統(tǒng)籌之后，才能進一步實現(xiàn)沈陽經濟區(qū)內8個市醫(yī)療保險政策的“五統(tǒng)一”，才有可能實施省級調劑金制度。

4 以市級統(tǒng)籌為基礎提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的可持續(xù)發(fā)展建議

4.1 以統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌模式為優(yōu)選，做好方案設計工作

目前，我國基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的發(fā)展模式主要有兩種，統(tǒng)收統(tǒng)支模式和調劑金模式。前者是指從征繳比例、待遇、管理等各方面實現(xiàn)了全市統(tǒng)一，各縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鸾y(tǒng)一上繳市級財政專戶，基金實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支；后者是各縣（市、區(qū)）征繳比例基本統(tǒng)一，各縣（市、區(qū)）現(xiàn)有的待遇狀況可以暫不作大的變動，醫(yī)保基金分級管理，各縣上繳調劑金用于出險時進行全市調劑。調劑金模式的優(yōu)勢在于不需要改變目前的管理體制，運行操作簡單，易于推行。但由于該模式不是真正意義的市級統(tǒng)籌，容易出現(xiàn)調劑金沉淀，造成縣區(qū)的不滿。根據(jù)沈陽經濟區(qū)醫(yī)療保障一體化的實施路徑，8個市應該以采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的市級統(tǒng)籌為突破口。沈陽和本溪市都選擇了統(tǒng)收統(tǒng)支模式，采取垂直管理方式，這對于其他尚未實施的6個市是一個良好的范例。即使個別市選擇了調劑金模式，在省級調劑金機制建立后，必然導致市級調劑金制度放棄后再次選擇統(tǒng)收統(tǒng)支模式。

4.2 統(tǒng)一政策需要分階段平穩(wěn)過渡，兼顧公平和效率

實施基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，關鍵是在全市范圍內制定統(tǒng)一的繳費標準（基數(shù)和比例）、保障范圍和待遇水平、業(yè)務流程、經辦管理和信息系統(tǒng)這五個主要方面的醫(yī)療保險制度。考慮到福利剛性，各縣（區(qū)）現(xiàn)行的待遇水平不能降低，所以在制定市級統(tǒng)籌的待遇水平時盡量以各縣（區(qū)）最高的待遇水平為基準線，就高不就低。而且，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排也將提高基本醫(yī)療保險的待遇水平視為主要的工作內容之一。［9］其他城市的經驗也表明，市級統(tǒng)籌后，總體的待遇水平普遍提高。［10］而對于征繳比例差異較大的地市，可遵循逐步過渡解決的原則，分階段提高較低縣（區(qū)）的征繳比例。但原則上為了進一步實施沈陽經濟區(qū)醫(yī)療保障一體化，對于繳費比例過高的地區(qū)，制定分步實施方案，在測算的基礎上，參照經濟區(qū)其他市的繳費比例，適當降低，就低不就高。

4.3 監(jiān)管手段應以信息化和程序化管理為重點，適應更加密集的人員流動趨勢

市級統(tǒng)籌將使市內參?；颊呔歪t(yī)可選擇的定點醫(yī)療機構數(shù)量成倍增長，各縣到市區(qū)就診的人員將大量增加，業(yè)務量必然隨之顯著增加。常規(guī)經辦人員偶爾到定點醫(yī)療機構現(xiàn)場抽查的監(jiān)管方式弊端明顯，監(jiān)管針對性差，效率很低。因此必須依賴健全的醫(yī)療保障信息化管理系統(tǒng)。尤其是8個市醫(yī)療保險與醫(yī)療救助緊密銜接之后，更需要提高信息化和程序化監(jiān)管的效能，以縮小經辦人員匱乏與經辦業(yè)務顯著增長的矛盾。需要8個市統(tǒng)一醫(yī)保經辦服務流程、提高信息建設的標準化程度，整合公共服務信息平臺，建設一個集基金管理、費用結算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個人管理服務等功能于一體的信息化管理系統(tǒng)。

4.4 建立基金風險預警機制，通過省級調劑金制度化解區(qū)域醫(yī)?；痫L險

由于醫(yī)?；鸸芾矸秶臄U大及縣（區(qū)）級責任的弱化等問題，如何加強監(jiān)管，確保基金的收支平衡，合理安排抗御基金風險的政策，是決定市級統(tǒng)籌成敗的關鍵，因此需要建立風險預警機制。沈陽經濟區(qū)醫(yī)療保障一體化，因其暫時沒有涉及行政管理體制整合問題，就不會提出醫(yī)保經辦管理橫向整合的規(guī)劃。因此，只能通過建立省級調劑金制度，才能在一定范圍內調劑資金，化解個別地區(qū)的風險。8個市基金支出關系更加緊密，可以更好地發(fā)揮規(guī)模更大的付費方作用，提高購買服務和談判議價，不斷完善支付制度和提高監(jiān)管水平，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，才能控制過度醫(yī)療導致的醫(yī)療費用過快增長，確?；鸷侠碇С?，降低基金風險。

［1］中華人民共和國國務院.中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］.2009.

［2］Peter C.Smitha，Sophie N.W itterb.Risk pooling in health care financing：The implications for health system performance［M］.Washington，DC：The InternationalBank for Reconstruction and Development/TheWorld Bank，2004.

［3］王平霞，王鑫，劉永華，等.湖北省某市2007年新型農村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌運行情況分析［J］.醫(yī)學與社會，2010，23（2）：6-8.

［4］周磊，林衛(wèi)，胡國威.柳州市城區(qū)農民建立新型農村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌運行效益分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（9）：87-88.

［5］遼寧省沈陽經濟區(qū)工作領導小組辦公室.沈陽經濟區(qū)概況［EB/OL］.（2010-03-18）［2010-09-24］.http://www.syma.gov.cn/jjqgk/2010-03-18/518691.htm.

［6］Fenling Chen，Huck-ju Kwon.Governing universal health insurance in Korea and Ta iwan［J］.International Journal of SocialWelfare，2007，17（4）：355-364.

［7］Lisac Melanie.Health care refor m in Ger many：Not the big bang［J］.Health Policy Monitor，2006（8）：1-9.

［8］Sarah Thomson，Thomas Foubister，Elias Mossialos.Financing health care in the European Union-Challenges and policy responses［M］.Copenhagen：WHO Regional Office for Europe on behalf of the European，2009.

［9］中華人民共和國國務院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排［Z］.2010.

［10］胡本祥，嚴濟岳，袁相波，等.舟山市新型農村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌方案設計與思考［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2009，23（4）：18-19.