宋 燕 卞 鷹

澳門(mén)大學(xué)中華醫(yī)藥研究院 澳門(mén)特別行政區(qū) 999078

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步完善，其在減輕居民疾病負(fù)擔(dān)、促進(jìn)健康改善等方面發(fā)揮了積極作用，然而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出增長(zhǎng)迅速，從1999年的16.5億元增長(zhǎng)到2007年的1 541億元，人均社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出也從1999年的237.8元增長(zhǎng)到 2007年的698.8元，增長(zhǎng)了近3倍，一定程度上加重了政府和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。[1]因此，如何探索一套合理的費(fèi)用控制方式成為醫(yī)保管理工作面臨的重要問(wèn)題。本文將從醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用的角度，通過(guò)應(yīng)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度指標(biāo)，對(duì)某院2003—2009年醫(yī)保住院費(fèi)用及其構(gòu)成進(jìn)行剖析，找出影響費(fèi)用變動(dòng)的主要項(xiàng)目，為完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制約機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文以南方某大型醫(yī)療保險(xiǎn)主要定點(diǎn)醫(yī)院為研究樣本。該院是南方地區(qū)一大型綜合性三甲醫(yī)院，臨床學(xué)科齊全，多數(shù)學(xué)科在本地區(qū)具備很強(qiáng)的實(shí)力。全院設(shè)有46個(gè)科室，可開(kāi)放病床1 300張，門(mén)診可供4 000人次/天使用。2009年門(mén)診量44.6萬(wàn)人次，年收治住院病人2.4萬(wàn)例。

收集其病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中2003—2009年度全部住院病人的病案登記首頁(yè)，篩選出醫(yī)?；颊叩牟“纲Y料，同時(shí)對(duì)項(xiàng)目不全、數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤的病例數(shù)據(jù)予以刪除，最后共得到有效病例83 149份。住院費(fèi)用由床位費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用構(gòu)成。所收集的資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 研究方法

本文將采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來(lái)分析目標(biāo)醫(yī)院2003—2009年度醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation, DSV)最早是用于分析不同時(shí)期居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)情況。[2]它用一個(gè)綜合指標(biāo)來(lái)反映行構(gòu)成和列構(gòu)成變化的特征，通過(guò)計(jì)算一個(gè)事物的各個(gè)構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值與期初值的絕對(duì)差的總和，反映某事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。[3]結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的值在0～100%之間波動(dòng)，波動(dòng)值越大，說(shuō)明期間結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的正負(fù)符號(hào)反映了各項(xiàng)構(gòu)成的變動(dòng)方向，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正，說(shuō)明期末某組分占總體構(gòu)成比較期初增加，反之則為較期初減少。應(yīng)用到住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析中，具體計(jì)算公式如下[4]：

(1)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=Xi1-Xi0，i：費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)；0：期初；l：期末；Xi0：期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比；Xi1：期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比。表示各項(xiàng)目在該時(shí)期的綜合變化情況。

(2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=∑|Xi1-Xi0|，i=1，2，3……。表示費(fèi)用總額在該時(shí)期的變化情況。

(3)結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/結(jié)構(gòu)變動(dòng)度×100% (i=1，2，3……),表示第i項(xiàng)費(fèi)用的變化對(duì)整體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

2 結(jié)果

2.1 2003—2009年住院醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用總體情況

2003—2009年間該院醫(yī)保住院患者逐年增多，由2003年的6 118例(38.34%)增加到2009年的18 270例 (63.85%)，醫(yī)保住院費(fèi)用占總體住院費(fèi)用百分比由2003年的29.52%上升到2009年的62.68%，醫(yī)保患者人均住院醫(yī)療費(fèi)用由7 298.44元增加到7 880.48元。

其中，住院人次居前十位的科室依次是普外科、心內(nèi)科、腫瘤化療科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤放療科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、老年病科、腎內(nèi)科、泌尿外科。七年間收治的住院醫(yī)?；颊哒既康?1.6%，其住院醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)保支出的72.79%。從圖1中可以很直觀地看出，這十個(gè)科室的住院醫(yī)療費(fèi)用均在逐年上升，其中，普外科、心內(nèi)科和腫瘤化療科的各年度總住院醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他科室。

表1 2003—2009年醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用總體情況

圖1 2003—2009年科室間醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用情況

2.2 2003—2009年住院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)構(gòu)的變動(dòng)度

將2003—2009年劃分為5個(gè)時(shí)間區(qū)間，進(jìn)一步觀察各區(qū)間內(nèi)醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變動(dòng)度(表2)?？梢钥闯?，2003—2009年間醫(yī)院住院費(fèi)用構(gòu)成出現(xiàn)較大變動(dòng)，總變動(dòng)度為14.55%，年均變異度為2.08%。2007—2008年是結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的峰值， 2003—2008年變動(dòng)相對(duì)劇烈，2008—2009年趨于緩和。其中西藥費(fèi)基本呈負(fù)向變動(dòng)，而中藥費(fèi)基本都為正向變動(dòng)，但變動(dòng)幅度小于西藥費(fèi)；檢查費(fèi)和手術(shù)費(fèi)也基本呈正向變動(dòng)。

表2 2003—2009年醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度(%)

表3 2003—2009年醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

2.3 不同項(xiàng)目對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

每個(gè)時(shí)期內(nèi)，對(duì)醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)具有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)療項(xiàng)目各不相同。2003—2004年，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是西藥費(fèi)和床位費(fèi)；2004—2005年，貢獻(xiàn)率最大的是檢查費(fèi)和西藥費(fèi)；2005—2006年，貢獻(xiàn)率最大的是西藥費(fèi)、中藥費(fèi)和手術(shù)費(fèi)；2006—2007年，貢獻(xiàn)率最大的是西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和中藥費(fèi)；2007—2008年，貢獻(xiàn)率最大的是西藥費(fèi)、床位費(fèi)和手術(shù)費(fèi)；2008—2009年，貢獻(xiàn)率最大的是化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)和西藥費(fèi)，綜上可以看出藥品費(fèi)用在各年度中變化均較為活躍，特別是西藥費(fèi)，藥品價(jià)格政策在一定程度上初顯成效。2003—2009年檢查費(fèi)和藥品費(fèi)的變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，說(shuō)明過(guò)去的七年中，住院費(fèi)用的上漲主要?dú)w于檢查費(fèi)和藥品費(fèi)的增加，二者對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的總體貢獻(xiàn)率為55.67%。

3 討論

3.1 醫(yī)保住院費(fèi)用逐年增長(zhǎng)且科室分布較集中

2003—2009年，該院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用總體呈上漲趨勢(shì)，年平均增長(zhǎng)率為17.55%。72.79%的醫(yī)療費(fèi)用集中在普外科、心內(nèi)科、腫瘤化療科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤放療科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、老年病科、腎內(nèi)科、泌尿外科十個(gè)科室。

3.2 藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用是住院醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)的主要因素

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來(lái)看，對(duì)總體費(fèi)用變動(dòng)貢獻(xiàn)最大的是藥品費(fèi)(包括西藥和中藥)和檢查費(fèi)，其中藥品費(fèi)的增加是推動(dòng)住院費(fèi)用上升的主要因素，這與其他研究結(jié)果一致。[3]隨著科技進(jìn)步，新技術(shù)和新材料在醫(yī)療設(shè)備中得到廣泛應(yīng)用，一方面極大地提高了疾病的診斷和治療水平，另一方面也在一定程度上增大了患者的診療負(fù)擔(dān)。

3.3 反映醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用變動(dòng)不明顯或呈負(fù)向變動(dòng)

治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等在一定程度上是醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的具體體現(xiàn)。過(guò)去七年該院手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)對(duì)總費(fèi)用構(gòu)成比有微幅上升，但治療費(fèi)基本呈現(xiàn)負(fù)向變動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值在一定程度上尚未得到充分體現(xiàn)。冉崇宏對(duì)某院2004—2008年住院病人調(diào)查的分析中也發(fā)現(xiàn)，診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)占總費(fèi)用構(gòu)成比增加并不明顯，且手術(shù)費(fèi)占總費(fèi)用的比重連續(xù)兩年還出現(xiàn)了下降。[4]長(zhǎng)此以往，這種局面可能會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，甚至造成衛(wèi)生人力資源的流失。

4 建議

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，在一定程度上減輕了醫(yī)保住院患者的費(fèi)用壓力，適當(dāng)緩解了看病難，看病貴的問(wèn)題。但日益上漲的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出讓我們不得不實(shí)時(shí)審視醫(yī)保費(fèi)用的支出和管理，本文針對(duì)南方某大型醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用結(jié)構(gòu)的分析，提出以下幾點(diǎn)政策建議。

4.1 限制醫(yī)療設(shè)備和器械的過(guò)度使用，抑制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

可考慮對(duì)實(shí)行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照國(guó)內(nèi)外某類(lèi)設(shè)備和器械檢查的顯陽(yáng)率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)。如：當(dāng)設(shè)備和器械檢查的顯陽(yáng)率僅為30%甚至10%時(shí)(國(guó)際平均水平為50%)，應(yīng)認(rèn)定為“誤用”，此時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。[5]

4.2 合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)

在不增加社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重進(jìn)一步降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格和降低藥品的銷(xiāo)售比例，改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。通過(guò)成本核算，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，調(diào)整偏低的勞務(wù)性收費(fèi)項(xiàng)目，如治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，提高醫(yī)護(hù)人員的工作滿(mǎn)意度。

4.3 完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，控制住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用上漲

有關(guān)研究顯示，醫(yī)保支出與住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用顯著性正相關(guān)，因此有效控制住院患者人均醫(yī)療費(fèi)對(duì)控制醫(yī)保費(fèi)用上漲至關(guān)重要。[6]而要控制住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用，必須完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，積極探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，以有效地降低道德風(fēng)險(xiǎn)所產(chǎn)生的過(guò)度醫(yī)療，達(dá)到控制住院病人人均醫(yī)療費(fèi)的目的。[7]

4.4 健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方行為

首先建立醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及價(jià)格公示制度，衛(wèi)生和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)定期公布醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和價(jià)格信息，滿(mǎn)足患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。其次建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲和退出機(jī)制，對(duì)醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提高其信譽(yù)級(jí)別、延長(zhǎng)合同期限等，而對(duì)醫(yī)療行為不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則降低其信譽(yù)級(jí)別，加大檢查力度，甚至取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。

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