侯建林 孟慶躍

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

美國(guó)是全球衛(wèi)生費(fèi)用水平最高的國(guó)家,衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用顯著高于世界其他國(guó)家,增長(zhǎng)速度也長(zhǎng)期高于該國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度和居民人均收入增長(zhǎng)速度,而居民健康水平在發(fā)達(dá)國(guó)家中并不突出。這一現(xiàn)狀引人深思。在美國(guó)國(guó)內(nèi),巨額衛(wèi)生費(fèi)用成為政府和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān),衛(wèi)生費(fèi)用的持續(xù)高速增長(zhǎng)也在很大程度上抵消了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果和個(gè)人收入增長(zhǎng)可能帶來(lái)的收益。應(yīng)當(dāng)說(shuō),美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用居高不下對(duì)該國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等諸多領(lǐng)域產(chǎn)生了嚴(yán)重影響,是促使奧巴馬政府不遺余力地推行衛(wèi)生改革的最重要理由之一。

衛(wèi)生費(fèi)用的絕對(duì)數(shù)量與增長(zhǎng)速度主要由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)內(nèi)容等決定。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人口老齡化等因素,客觀上居民衛(wèi)生服務(wù)需求水平呈現(xiàn)上升之勢(shì)。與此同時(shí),我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度日趨完善,保障水平逐步提高,促進(jìn)了人民群眾對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的利用。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格也很可能隨通貨膨脹、服務(wù)成本的變化而上漲。這些因素都提示,未來(lái)我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的總量與人均水平將不可避免地有所增長(zhǎng)。顯而易見(jiàn),我國(guó)需要加強(qiáng)研究并采取積極有效的應(yīng)對(duì)舉措,把衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理、可負(fù)擔(dān)的范圍之內(nèi),以免在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域患上與美國(guó)相類(lèi)似的“富貴病”。因此,研究美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用居高不下的現(xiàn)象并分析其原因和費(fèi)用控制措施的效果,對(duì)于我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用控制和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等具有較為廣泛的借鑒意義。

1 美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的變化趨勢(shì)

長(zhǎng)期以來(lái),美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用及衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP比例均高于世界其他國(guó)家。[1-7]據(jù)報(bào)道,2009年美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到 2.5萬(wàn)億美元,占GDP比例高達(dá) 17.6%,人均 8 160美元。[8]由表 1可見(jiàn),美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生費(fèi)用和衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例自 1970年以來(lái)呈上升之勢(shì),2008年美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到 2.3萬(wàn)億美元,人均 7 681美元,衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP比例高達(dá) 16.2%。[9]根據(jù)經(jīng)濟(jì)與合作發(fā)展組織(OECD)2010衛(wèi)生數(shù)據(jù)報(bào)告,2008年美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占 GDP比例是有史以來(lái)所有 OECD國(guó)家中最高的,比 OECD國(guó)家平均水平高 7%。按照國(guó)際購(gòu)買(mǎi)力平價(jià)計(jì)算,2008年美國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用是 OECD國(guó)家平均水平的 2.5倍。挪威人均衛(wèi)生費(fèi)用次于美國(guó),居于世界第二位,但僅為美國(guó)的 66%,加拿大人均衛(wèi)生費(fèi)用則僅是美國(guó)的 54%。[10]

與此同時(shí),美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用長(zhǎng)期保持較快的增長(zhǎng)速度。自 1970年以來(lái),衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度均比GDP增速高 2.5%～3%。1945—1998年間,人均衛(wèi)生費(fèi)用平均增速為 4.1%,而 GDP平均增速僅為 1.5%。受經(jīng)濟(jì)衰退等因素影響,2008年美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增速是過(guò)去 48年以來(lái)最低的,但是仍然高于GDP、個(gè)人收入和政府衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)速度。具體而言,2008年美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用分別比上一年增長(zhǎng) 4.4%和 3.5%,而名義 GDP和實(shí)際 GDP增速分別僅為 2.6%和 0.4%(表 1)。[1,11-13]據(jù)預(yù)測(cè),未來(lái)美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用仍將保持較高的增長(zhǎng)速度。2006—2016年間美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的平均增速將達(dá)到6.9%,比 GDP增速高 2.1%。2016年,衛(wèi)生總費(fèi)用將達(dá)到 4.1萬(wàn)億美元,占 GDP的比例將增至 19.6%。2075年,美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用將占其 GDP的 38%。[11,14-15]

2009年底美國(guó)眾議院和參議院均通過(guò)了全面衛(wèi)生改革提案,2010年 3月美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署了醫(yī)療改革方案,但是美國(guó)控制衛(wèi)生費(fèi)用的形勢(shì)仍不容樂(lè)觀。最主要的原因在于衛(wèi)生費(fèi)用上漲的一些既得利益集團(tuán),如醫(yī)藥產(chǎn)業(yè),具有巨大的游說(shuō)能力并竭力阻止任何將顯著控制衛(wèi)生費(fèi)用的措施。在現(xiàn)實(shí)中,雖然美國(guó)政府聲稱必須進(jìn)行衛(wèi)生改革以控制衛(wèi)生費(fèi)用,但是參眾兩院所通過(guò)的衛(wèi)生改革提案中涉及衛(wèi)生費(fèi)用控制的內(nèi)容很少。有美國(guó)學(xué)者據(jù)此推斷國(guó)會(huì)無(wú)力或不愿意控制衛(wèi)生費(fèi)用。

表1 1970—2008部分年份美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用情況

雖然美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用水平高于世界其它國(guó)家,但美國(guó)是世界上唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家,其衛(wèi)生系統(tǒng)的整體績(jī)效也并不突出。據(jù)報(bào)道,大部分 OECD國(guó)家的人均期望壽命高于美國(guó)。以2008年為例,美國(guó)人均期望壽命為 77.9歲,在 31個(gè) OECD國(guó)家中居倒數(shù)第 6位。同時(shí),美國(guó)嬰兒死亡率明顯高于絕大多數(shù) OECD國(guó)家。[12,16-18]

2 后果

衛(wèi)生費(fèi)用居高不下使美國(guó)政府、企業(yè)和居民個(gè)人均面臨嚴(yán)峻的財(cái)務(wù)挑戰(zhàn)。2008年衛(wèi)生支出幾乎占美國(guó)聯(lián)邦政府總支出的 36%,與上一年相比增長(zhǎng)了10.4%。2009年聯(lián)邦政府財(cái)政赤字為 1.4萬(wàn)億美元,其中因衛(wèi)生費(fèi)用超支所造成的赤字就達(dá)到 1.15萬(wàn)億美元,占總赤字的 82.1%。在地方政府總支出中,衛(wèi)生支出則占 24%。[10]總體而言,美國(guó)聯(lián)邦與地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域均面臨“收不抵支”的困境,不得不減少教育、治安、消防、科研等其它公共事務(wù)的支出,并對(duì) Medicaid等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取緊縮政策,從而有可能使無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)人群擴(kuò)大。[3,13]更為嚴(yán)重的是,如果衛(wèi)生費(fèi)用繼續(xù)保持高速增長(zhǎng)的話,將導(dǎo)致美國(guó)政府的破產(chǎn)。據(jù)預(yù)測(cè),如果衛(wèi)生總費(fèi)用增速持續(xù)比 GDP增速高 1%,2075年時(shí)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)將難以支撐,如果前者增速比后者高 2%,這一時(shí)刻將提前到 2039年。[11]

高昂醫(yī)藥費(fèi)用也使美國(guó)家庭不堪重負(fù)。以 2001年為例,醫(yī)藥費(fèi)用在個(gè)人消費(fèi)支出中占 18.2%,是所占比例最大的一部分。更令人吃驚的是,美國(guó) 62%的個(gè)人破產(chǎn)完全或主要由醫(yī)療債務(wù)造成,而這一現(xiàn)象在其他發(fā)達(dá)國(guó)家基本上不存在。據(jù)哈佛大學(xué)的研究者稱,既使擁有醫(yī)療保險(xiǎn),一場(chǎng)嚴(yán)重疾病也可能使一個(gè)美國(guó)中產(chǎn)家庭破產(chǎn)。此外,由于美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度持續(xù)高于工資和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度,居民所需繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也隨之大幅上升,在未來(lái)十年內(nèi)將對(duì)低收入家庭造成日益嚴(yán)重的影響。2003年,一份雇員家庭醫(yī)療保險(xiǎn)需要繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用約為8 800美元,由雇主與雇員共同負(fù)擔(dān)。在過(guò)去幾年,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)以高于 10%的速度增長(zhǎng)。如果它繼續(xù)保持 10%增長(zhǎng)速度的話,2013年一份雇員家庭醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用將達(dá)到 21 000美元,約占雇員工資的 42%。最終,企業(yè)很可能不會(huì)繼續(xù)為雇員及其家庭成員提供醫(yī)療保險(xiǎn),而低收入雇員也可能由于難以承擔(dān)自付部分而拒絕醫(yī)療保險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致美國(guó)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)人群進(jìn)一步擴(kuò)大。與此同時(shí),費(fèi)用過(guò)高也阻礙了無(wú)醫(yī)保人員對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的利用。面對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用上漲和服務(wù)補(bǔ)償下降的困境,一些為無(wú)醫(yī)保人群提供服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得不選擇關(guān)閉,從而影響了衛(wèi)生服務(wù)的可得性。[1,13]

衛(wèi)生費(fèi)用居高不下和隨之所帶來(lái)的巨額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也極大增加了美國(guó)企業(yè)的生產(chǎn)成本,導(dǎo)致美國(guó)產(chǎn)品價(jià)格過(guò)高,缺乏競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。例如,美國(guó)通用汽車(chē)公司用于工人醫(yī)療保險(xiǎn)的支出是日本豐田汽車(chē)公司的 10倍。2004年,通用公司平均每生產(chǎn)一輛汽車(chē)要為工人繳納 1 528美元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),而豐田公司僅為 201美元。換言之,僅僅因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,通用公司每輛汽車(chē)的成本就比豐田公司多 1 327美元。為了應(yīng)對(duì)這一現(xiàn)象,一些美國(guó)企業(yè)不得不通過(guò)削減職位、降低工資、減少醫(yī)療福利、讓員工分擔(dān)更多醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用等措施以控制開(kāi)支。在 2000年至 2005年間,為員工提供醫(yī)療福利的企業(yè)所占比例下降了約 10%。[19-20]

3 主要原因

在影響衛(wèi)生費(fèi)用的因素中,一些因素對(duì)美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用有所影響,但并不是導(dǎo)致該國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用居高不下的根本性原因。這些因素主要包括:(1)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。一般而言,富裕國(guó)家人均衛(wèi)生費(fèi)用高于相對(duì)不富裕國(guó)家。但是,美國(guó)在此方面的表現(xiàn)卻異于尋常。例如,美國(guó)人均 GDP是瑞典的 1.5倍,人均衛(wèi)生費(fèi)用卻是瑞典的 2.4倍。也就是說(shuō),兩國(guó)之間人均衛(wèi)生費(fèi)用的差異明顯高于人均 GDP的差異,并且這一現(xiàn)象存在于美國(guó)與其他所有發(fā)達(dá)國(guó)家之間。此外,有人根據(jù)人均 GDP與人均衛(wèi)生費(fèi)用之間的關(guān)系預(yù)測(cè) 2001年美國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用應(yīng)為 3 435美元,而實(shí)際水平卻比此預(yù)測(cè)值高 42%。[13,18](2)醫(yī)療技術(shù)的使用。在發(fā)達(dá)國(guó)家中,有幾個(gè)國(guó)家核磁共振與CT的裝備水平與高新技術(shù)使用率均超過(guò)美國(guó),但衛(wèi)生費(fèi)用水平卻顯著低于美國(guó)。例如,日本核磁共振與 CT的人均設(shè)備數(shù)分別是美國(guó)的 3倍和 6倍,血液透析使用率是美國(guó)的 2倍,但是日本衛(wèi)生總費(fèi)用僅占其 GDP的 7.9%。[18,21](3)人口老齡化。美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的實(shí)際增長(zhǎng)中僅有 6%～7%是人口老齡化造成的。此外,許多國(guó)家人口老齡化程度明顯超過(guò)美國(guó),人均衛(wèi)生費(fèi)用卻顯著低于美國(guó)。2004年美國(guó)每位老年人所花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用約為 14 797美元,位居世界首位。[5,13,18,22]

如前所述,經(jīng)濟(jì)發(fā)展、高新技術(shù)的使用和人口老齡化等因素,對(duì)于美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的變化產(chǎn)生了一定影響。但是,這些因素在其他發(fā)達(dá)國(guó)家都存在,并且一些因素在有些國(guó)家的嚴(yán)重程度超過(guò)美國(guó),因此美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用在世界范圍內(nèi)“一枝獨(dú)秀”必定有其獨(dú)特原因。大量研究顯示,以下因素是美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用居高不下的主要原因。

3.1 對(duì)重點(diǎn)人群和疾病的費(fèi)用控制措施不力

長(zhǎng)期以來(lái),美國(guó)一半左右人口的平均醫(yī)藥費(fèi)用為 122美元,他們僅使用了大約 3%的衛(wèi)生資源。與此相比,醫(yī)藥費(fèi)用最高的 1%人口的人均年醫(yī)藥費(fèi)用為 56 459美元,占衛(wèi)生總費(fèi)用的大約 27%,而費(fèi)用最高的 5%與 10%的人口分別花費(fèi)了一半和三分之二以上的衛(wèi)生費(fèi)用。在醫(yī)藥費(fèi)用最高的 1%的人群中,老年人和自感健康狀況不佳者分別占 46.3%和48.6%。此兩類(lèi)人群分別僅占美國(guó)總?cè)丝诘?12.7%和 11%。因此,在醫(yī)藥費(fèi)用最高的人群中,大多數(shù)人不是老年人,并且大多數(shù)人不認(rèn)為自己健康狀況不好。同時(shí),在享受私立保險(xiǎn)的人群中,費(fèi)用處于頂端5%者的年均醫(yī)藥費(fèi)用為 17 871美元,而無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)者僅為 6 651美元。[21]此外,1987—2000年間美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)中,43%～61%是由治療費(fèi)用排在前 15位的疾病造成。其中,大約 31%的增長(zhǎng)是由心臟病、精神疾病、肺部疾病、癌癥和外傷等五種治療費(fèi)用最高的疾病引起。[23]

3.2 管理成本過(guò)高

根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與費(fèi)用支付方式均極其復(fù)雜、整合不足,有關(guān)各方不得不投入大量人力進(jìn)行協(xié)調(diào)管理,導(dǎo)致管理成本過(guò)高。例如,2000—2003年間私立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理成本年均增長(zhǎng)速度為 16%,是造成衛(wèi)生總費(fèi)用增速過(guò)快的重要原因。西雅圖一個(gè)城市就有755個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,每個(gè)產(chǎn)品的具體規(guī)定不盡相同,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不花費(fèi)大量精力判別不同病人的保險(xiǎn)資質(zhì)及其共付水平、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)和報(bào)銷(xiāo)條件等,從而大大增加了管理成本。據(jù)統(tǒng)計(jì),1999年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)、企業(yè)及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于衛(wèi)生管理方面的成本至少為 2 943億美元,占衛(wèi)生總費(fèi)用的31.0%,而加拿大僅為 16.7%。2002年美國(guó)人均衛(wèi)生管理成本為 1 059美元,分別比加拿大和德國(guó)高752美元和 360美元。眾多研究者認(rèn)為:如果美國(guó)像德國(guó)等國(guó)家一樣建立相對(duì)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的話,將大幅度減少管理成本,有利于降低衛(wèi)生費(fèi)用絕對(duì)水平并控制其增長(zhǎng)速度。[1,13,24]

3.3 人力成本過(guò)高

美國(guó)衛(wèi)生從業(yè)人員收入遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。按國(guó)際購(gòu)買(mǎi)力平價(jià)計(jì)算,2005年美國(guó)醫(yī)生月均收入為 8 189美元,英國(guó)、日本、法國(guó)等國(guó)家則僅為 5 210美元、4 594美元和 3 620美元。[25]在美國(guó),醫(yī)生平均收入是職工平均收入的 5.5倍,位居全球首位。具于第二位的德國(guó)為 3.4,加拿大為 3.2,法國(guó)為 1.9,英國(guó)為 1.4。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè),因此巨額人力成本成為美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用居高不下的重要原因之一。此外,由于美國(guó)存在醫(yī)療衛(wèi)生人員短缺的問(wèn)題,預(yù)計(jì)人員工資還會(huì)增加,導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)一步上漲。

美國(guó)衛(wèi)生人員工資高于其他國(guó)家可能由以下因素決定。首先,其他國(guó)家實(shí)行相對(duì)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,也就是說(shuō)衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)方處于壟斷和更為強(qiáng)勢(shì)的地位,具有很強(qiáng)的議價(jià)能力,不但可以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格處于較低水平,而且有利于控制衛(wèi)生人員工資。而美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)方包括政府、諸多企業(yè)和個(gè)人,種類(lèi)繁多、缺乏整合,導(dǎo)致議價(jià)能力不足,難以控制衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格和人員工資。此外,美國(guó)法律、金融行業(yè)專業(yè)人才的報(bào)酬也較高,產(chǎn)生溢出效應(yīng),使衛(wèi)生人員報(bào)酬也水漲船高。[3,18]

3.4 服務(wù)價(jià)格過(guò)高

美國(guó)每千人口醫(yī)生數(shù)、人均病床數(shù)、人均診療次數(shù)、每千人口入院人數(shù)、人均住院天數(shù)等指標(biāo)長(zhǎng)期以來(lái)均低于 OECD國(guó)家中位數(shù),顯示美國(guó)衛(wèi)生資源配置與衛(wèi)生服務(wù)利用水低于 OECD國(guó)家平均水平。例如,美國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用比德國(guó)高 40%,但是衛(wèi)生服務(wù)利用水平卻比德國(guó)低 15%。由于衛(wèi)生總費(fèi)用是使用的醫(yī)藥產(chǎn)品和服務(wù)與其價(jià)格的乘積,這說(shuō)明美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格必定高于其他國(guó)家。一項(xiàng)研究顯示,1990年美國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用比德國(guó)高 1 000美元。但是,如果兩國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均按美國(guó)價(jià)格進(jìn)行定價(jià)的話,美國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用將反而比德國(guó)低 390美元。1999年美國(guó)每床日費(fèi)用為 1 850美元,是位于第二位的加拿大的 2倍以上,幾乎是 OECD國(guó)家中位數(shù)的 3倍。此外,加拿大人均住院費(fèi)用大約比美國(guó)低 50%,其原因在于美國(guó)住院患者所接受的資源密集型治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)加拿大住院患者,但是兩國(guó)住院患者的死亡率卻相差不大。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格過(guò)高是由諸多因素決定的。首先,美國(guó)用于提供衛(wèi)生服務(wù)的要素,如衛(wèi)生人員工資、醫(yī)療設(shè)備、藥品和其他材料等,比其他國(guó)家更為昂貴。例如,僅僅由于這一原因,導(dǎo)致美國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用比德國(guó)多出 737美元。此外,多項(xiàng)研究也顯示美國(guó)醫(yī)院效率低于其他國(guó)家。[18,26]

3.5 其它衛(wèi)生政策也有不當(dāng)之處

首先,政府對(duì)疾病預(yù)防與控制工作重視不夠、相關(guān)部門(mén)工作不力,導(dǎo)致某些衛(wèi)生問(wèn)題突出。例如美國(guó)青少年肥胖發(fā)生率在過(guò)去 30年內(nèi)增加了 1倍以上,同時(shí)性傳播疾病、吸毒等社會(huì)問(wèn)題嚴(yán)重,類(lèi)似現(xiàn)象都可能最終導(dǎo)致疾病高發(fā)和治療費(fèi)用高漲。此外,政府對(duì)衛(wèi)生政策研究的支持力度不足。根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦基金會(huì) 2003年的一份報(bào)告,美國(guó)聯(lián)邦政府用于衛(wèi)生方面的總開(kāi)支為 4 550億美元,而用于衛(wèi)生政策研究方面的經(jīng)費(fèi)僅為 3億美元。

4 相關(guān)措施及其效果

自 20世紀(jì) 70年代起,美國(guó)就試圖改變衛(wèi)生費(fèi)用高并且增速過(guò)快的狀況,為此在醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域采取了一系列舉措。然而,這些措施無(wú)一能夠產(chǎn)生持續(xù)性影響,美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用居高不下的狀況并沒(méi)有發(fā)生根本性變化。具體的措施種類(lèi)眾多、內(nèi)容復(fù)雜,但其設(shè)計(jì)原則主要基于以下三種原理:限制(restriction)、整合 (consolidation)和競(jìng)爭(zhēng) (competition)。

4.1 限制

主要指對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用、費(fèi)用支付等采取一些限制措施,以控制衛(wèi)生費(fèi)用。針對(duì)病人的主要限制措施之一為病人費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制(patient cost sharing)。該機(jī)制下,病人即使擁有醫(yī)療保險(xiǎn),在就診看病時(shí)也需要承擔(dān)一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)藥費(fèi)用,目的在于減少病人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)度利用并控制費(fèi)用水平,具體措施包括起付線(deductible)、按比例共付費(fèi)用(coinsurance)、按金額共付費(fèi)用(co-payment)等。但是,費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的有效性在美國(guó)卻遭到了眾多研究者的質(zhì)疑。一個(gè)明顯的例證是,美國(guó)是世界上病人費(fèi)用分擔(dān)水平最高的國(guó)家之一,但是人均衛(wèi)生費(fèi)用卻位居世界首位。美國(guó)蘭德公司的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn),費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制可以降低病人就診的可能性,但是一旦病人尋求了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),該機(jī)制最終對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用水平影響甚微。[13]

針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的主要限制措施之一為改革費(fèi)用支付方式,采用預(yù)付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等,以避免按項(xiàng)目付費(fèi)制下醫(yī)生過(guò)度醫(yī)療、導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用不合理上漲的現(xiàn)象。例如美國(guó)老人醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)改變以前按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)的方式,自 1983年和 1992年起分別采取了 DRG(Diagnosis-related group)和RBRVS(Resources-based relative value scale)等費(fèi)用支付方法,要求按照疾病分類(lèi)等標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。然而,上有政策,下有對(duì)策。例如,有些醫(yī)生有意識(shí)地改變病人的疾病分類(lèi),以獲得更高額的費(fèi)用支付,導(dǎo)致 DRG在控制衛(wèi)生費(fèi)用方面的效果大打折扣。

此外,在 20世紀(jì) 70年代早期,美國(guó)曾對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和人員工資采取限制措施,當(dāng)時(shí)對(duì)于控制衛(wèi)生費(fèi)用產(chǎn)生了巨大影響。然而,這種影響也是短期的,僅僅數(shù)年之后衛(wèi)生費(fèi)用又大幅增長(zhǎng)。

4.2 整合

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域整合的典型代表之一是管理保健的出現(xiàn)。管理保健是一個(gè)十分籠統(tǒng)的概念,主要指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互協(xié)調(diào),依靠經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制和機(jī)構(gòu)性安排以較低成本為特定人群有效地提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此,在管理保健的框架之內(nèi)既包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的整合,也包括同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平整合和不同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的垂直整合,還包括醫(yī)生們組織起來(lái)所形成的醫(yī)生群體和醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合等。管理保健所采用的費(fèi)用支付方式主要為按人頭付費(fèi)或依據(jù)項(xiàng)目付費(fèi)的折扣價(jià)進(jìn)行付費(fèi)。在過(guò)去 10年內(nèi),雖然管理保健參加人數(shù)有顯著增長(zhǎng),但是管理保健與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)制度之間在高成本技術(shù)的使用上并沒(méi)有明顯區(qū)別。同時(shí),管理保健沒(méi)有改變少數(shù)病人花費(fèi)巨額醫(yī)藥費(fèi)用的現(xiàn)象,醫(yī)生在治療高成本疾病上的行為也沒(méi)有發(fā)生明顯改變,說(shuō)明這一制度在影響醫(yī)生行為方面與其他醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃差別不大。[21]總體而言,管理保健僅在 20世紀(jì) 90年代中期對(duì)于控制美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用發(fā)揮了較大作用。[26]

4.3 競(jìng)爭(zhēng)

充分競(jìng)爭(zhēng)是市場(chǎng)環(huán)境下控制產(chǎn)品價(jià)格或服務(wù)價(jià)格的重要手段。長(zhǎng)期以來(lái),美國(guó)致力于提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng),以期控制衛(wèi)生費(fèi)用。在 20世紀(jì) 80年代以前,美國(guó)醫(yī)院主要通過(guò)聘用高水平醫(yī)生吸引患者。為了首先招聘到高水平醫(yī)生,各醫(yī)院競(jìng)相建造具有頂尖水平的醫(yī)學(xué)影像和手術(shù)科室,院與院之間存在激烈競(jìng)爭(zhēng)。這種“醫(yī)療軍備競(jìng)賽”帶來(lái)了嚴(yán)重后果,很多大城市存在相關(guān)醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)度的現(xiàn)象。同時(shí),這種競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和衛(wèi)生費(fèi)用上升,而不是下降。為了應(yīng)對(duì)這種現(xiàn)象,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)改變了以前按項(xiàng)目補(bǔ)償醫(yī)院的做法,有選擇地僅與同意降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的醫(yī)院簽訂合同。醫(yī)院則不得不為獲得定點(diǎn)合同進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。1980—1990年,這種競(jìng)爭(zhēng)的確導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降。但是好景不長(zhǎng),醫(yī)院開(kāi)始通過(guò)組建醫(yī)療集團(tuán)減少院與院之間的競(jìng)爭(zhēng),以轉(zhuǎn)變不利于己的態(tài)勢(shì),增加與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)的能力。最終,大部分醫(yī)院均加入了醫(yī)療集團(tuán),在各主要地區(qū)形成了 2至 3個(gè)醫(yī)療集團(tuán),壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法再要求醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,否則其參保者將無(wú)處就醫(yī),醫(yī)院重新贏得了市場(chǎng)定價(jià)權(quán),使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大幅反彈。有研究發(fā)現(xiàn),兩家曾經(jīng)相互競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院合并后,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升了 20%～40%。與醫(yī)院的情況相類(lèi)似,各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也進(jìn)行了聯(lián)合重組,以減少競(jìng)爭(zhēng)并控制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定價(jià)權(quán),導(dǎo)致企業(yè)、政府和個(gè)人不得不支付高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。總體而言,美國(guó)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)僅在十分有利的條件下起到了控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和衛(wèi)生費(fèi)用的作用。這種有利條件僅在 20世紀(jì) 90年代短期內(nèi)存在,也就是說(shuō)市場(chǎng)上具有數(shù)量充足且相互之間充滿競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。隨著醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)合重組,這個(gè)簡(jiǎn)短的時(shí)期早已結(jié)束了。[13]

5 對(duì)我國(guó)的借鑒意義

中美兩國(guó)在衛(wèi)生體制和所面臨的衛(wèi)生問(wèn)題上存在很大差異。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)體系中市場(chǎng)力量發(fā)揮著巨大作用,我國(guó)則以政府主導(dǎo)為主。在衛(wèi)生費(fèi)用控制方面,美國(guó)所面臨的問(wèn)題主要包括管理成本與人力成本過(guò)高、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格過(guò)高等。這些問(wèn)題在我國(guó)也不同程度地存在,其中一些問(wèn)題呈現(xiàn)與美國(guó)日益趨同化之勢(shì)。因此,美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用居高不下這一現(xiàn)象中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對(duì)于我國(guó)是很有借鑒意義。在借鑒美國(guó)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,我國(guó)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中需要重視的地方主要有以下幾個(gè)方面。

5.1 重視完善的衛(wèi)生體制在費(fèi)用控制中的重要作用

美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用長(zhǎng)期居高不下的現(xiàn)實(shí)在一定程度上說(shuō)明僅僅依靠一兩項(xiàng)具體衛(wèi)生管理技術(shù)恐怕難以承擔(dān)控制衛(wèi)生費(fèi)用、解決“看病貴”問(wèn)題的重任。綜合分析顯示,美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用居高不下的最重要原因之一是在衛(wèi)生體制上出現(xiàn)了問(wèn)題,主要表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過(guò)度復(fù)雜、衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)種類(lèi)繁多、支付方法繁瑣等,同時(shí)美國(guó)對(duì)疾病預(yù)防與控制工作重視不夠也需要我國(guó)引以為戒。借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為更為重要的是進(jìn)一步完善我國(guó)衛(wèi)生體制、充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用、加強(qiáng)疾病預(yù)防與控制等。

5.2 我國(guó)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中不宜過(guò)分提倡市場(chǎng)化

美國(guó)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭惺袌?chǎng)化的典型國(guó)家之一。借助于市場(chǎng)機(jī)制可能有一些優(yōu)點(diǎn),但是我們也應(yīng)注意到美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈,難以改變衛(wèi)生費(fèi)用居高不下的現(xiàn)象,同時(shí)美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的整體績(jī)效和居民健康水平在發(fā)達(dá)國(guó)家中并不突出。與此相對(duì)比,其它一些發(fā)達(dá)國(guó)家在政府干預(yù)下建立了比較單一醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)體系,其衛(wèi)生費(fèi)用顯著低于美國(guó),衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效也比美國(guó)好。相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論也提示市場(chǎng)化分散決策并不足以自行糾錯(cuò)。換言之,在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下,每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的決策在微觀層面可能是最優(yōu),但是在宏觀層面則未必,有可能導(dǎo)致費(fèi)用高漲、整體績(jī)效不良等后果。與此同時(shí),由于存在醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱、道德?lián)p害、搭便車(chē)、誘導(dǎo)需求等現(xiàn)象,進(jìn)一步限制了市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用?？傮w而言,客觀實(shí)踐與理論分析均提示在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過(guò)分強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)化后患無(wú)窮。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中,我國(guó)將繼續(xù)堅(jiān)持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)地位,這一決策無(wú)疑是十分明智的。在此前提下,還應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)社會(huì)力量辦醫(yī)的管理并避免社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)度商業(yè)化操作。

5.3 政府在衛(wèi)生費(fèi)用控制中應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵性作用

政府衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)等政策對(duì)于衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)具有極大影響。例如,美國(guó)政府在 1965年建立Medicare和 Medicaid醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后,衛(wèi)生服務(wù)利用與衛(wèi)生費(fèi)用均大幅增長(zhǎng)。美國(guó)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)表明,衛(wèi)生費(fèi)用過(guò)高與增長(zhǎng)過(guò)快對(duì)于國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人民生活等將產(chǎn)生極為嚴(yán)重的負(fù)面影響,衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)也并不完全與居民健康水平的改善成正比。因此,將衛(wèi)生費(fèi)用控制在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)是政府義不容辭的責(zé)任。

在經(jīng)濟(jì)改革取得成功以后,我國(guó)政府日益重視改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制,提高醫(yī)療保障水平,改善居民健康狀況。在此過(guò)程中,一些政策有利于控制衛(wèi)生費(fèi)用,如控制醫(yī)藥價(jià)格的舉措等;另外一些可能不利于控制衛(wèi)生費(fèi)用,如醫(yī)療保障水平的過(guò)度提高和醫(yī)療服務(wù)提供者的多元化等。當(dāng)前,我國(guó)政府衛(wèi)生支出和衛(wèi)生總費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)。在此背景下,我們需要注意到美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用在增長(zhǎng)到較高水平以后居高不下并表現(xiàn)出了很強(qiáng)的增長(zhǎng)慣性,一系列先進(jìn)的衛(wèi)生費(fèi)用控制舉措均告失敗。以此為鑒,我國(guó)政府需要重視衛(wèi)生費(fèi)用控制的政策研究并有計(jì)劃地加強(qiáng)相關(guān)管理和科研機(jī)構(gòu)的能力建設(shè),在制定衛(wèi)生與醫(yī)療保障等政策時(shí)需要充分研究這些政策對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的可能影響。當(dāng)前,特別需要把握好控制衛(wèi)生費(fèi)用和提高居民健康福利水平之間的平衡,避免政策制定從一個(gè)極端走到另外一個(gè)極端。例如一些地方從醫(yī)療保險(xiǎn)制度嚴(yán)重缺失快速轉(zhuǎn)變到全民免費(fèi)醫(yī)療,另外一些地方把絕大部分公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出賣(mài)、轉(zhuǎn)變?yōu)樗綘I(yíng)機(jī)構(gòu)等。從衛(wèi)生費(fèi)用控制的角度看,這些做法是否妥當(dāng)需要進(jìn)一步探討。

5.4 在支付方式改革上應(yīng)重視歸納總結(jié),避免支付方式復(fù)雜化

國(guó)際上常用的醫(yī)藥費(fèi)用支付方式主要有按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)算等幾大類(lèi)。在具體設(shè)計(jì)上,不同支付方式存在較大差異,各有其優(yōu)缺點(diǎn)。在美國(guó),衛(wèi)生費(fèi)用居高不下的重要原因之一就是支付方式過(guò)于復(fù)雜,導(dǎo)致管理成本過(guò)高。在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中,支付方式改革也提上了議事日程,有些地方已經(jīng)進(jìn)行了較長(zhǎng)時(shí)間的探索。在此過(guò)程中我們應(yīng)充分汲取美國(guó)的教訓(xùn),避免出現(xiàn)支付方式過(guò)度復(fù)雜的現(xiàn)象。以我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為例,眾多縣(區(qū)、市)均在探索不同的支付方式,各地的具體做法不盡相同,造成我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的支付方式呈現(xiàn)復(fù)雜化的趨勢(shì),有可能加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理成本。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大、異地就醫(yī)增加等,這一問(wèn)題有可能日益嚴(yán)重。為了避免出現(xiàn)此類(lèi)狀況,一方面我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃,不斷加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的融合與銜接,提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次,為采取統(tǒng)一規(guī)范的支付方式、控制管理成本奠定基礎(chǔ);另一方面,在鼓勵(lì)各地對(duì)不同支付方式進(jìn)行嘗試的基礎(chǔ)上,需要加強(qiáng)歸納總結(jié),提煉出少數(shù)幾種適合我國(guó)國(guó)情的支付方式并進(jìn)行推廣,力爭(zhēng)避免支付方式的復(fù)雜化。

5.5 對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向合并應(yīng)持審慎態(tài)度

在美國(guó),醫(yī)療集團(tuán)的出現(xiàn)一般伴隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高,導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用上漲并難以控制。我國(guó)在醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)方面需要認(rèn)真借鑒美國(guó)的教訓(xùn),特別是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向合并重組(如兩個(gè)三級(jí)醫(yī)院的合并)應(yīng)當(dāng)采取審慎的態(tài)度,以免使合并后的新機(jī)構(gòu)過(guò)于強(qiáng)勢(shì),降低市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)并限制醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者的選擇余地。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向合并(如三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合并)則可以適當(dāng)鼓勵(lì),以達(dá)到降低成本、共同發(fā)展、提高衛(wèi)生資源利用效率等目的。

5.6 注重發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在費(fèi)用控制中的作用

從理論上講,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以在衛(wèi)生費(fèi)用控制中發(fā)揮重要作用。但是,我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在該方面既缺乏動(dòng)力,又缺乏手段和資源。一方面,某些醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系,使它們?nèi)狈?dòng)力去控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增收行為。與此同時(shí),我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際操作中仍然帶有粗放式管理的特征,在費(fèi)用控制上主要依賴于實(shí)行病人費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和維持低保障水平,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償則仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主,缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的有效費(fèi)用控制手段。此外,很多醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(特別是“新農(nóng)合”機(jī)構(gòu))面臨人員與經(jīng)費(fèi)不足、技術(shù)力量不強(qiáng)的困境,處理日常工作已經(jīng)是勉為其難,很難要求他們?cè)谛l(wèi)生費(fèi)用控制上有所作為。隨著我國(guó)醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大和保障水平日益提高,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的地位必將越來(lái)越重要,需要我國(guó)大力加強(qiáng)此類(lèi)機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)并完善相關(guān)機(jī)制,以使它們?cè)谛l(wèi)生費(fèi)用控制中發(fā)揮重要作用。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在很大程度上決定著衛(wèi)生費(fèi)用水平。一般而言,控制衛(wèi)生費(fèi)用的舉措與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增收的目標(biāo)是相背的。在美國(guó),如果醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出于為病人節(jié)省費(fèi)用的目的減少昂貴檢查與治療,則意味著它們需要承擔(dān)收入減少的后果,因此美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏控制費(fèi)用的動(dòng)力。顯而易見(jiàn),上述問(wèn)題在我國(guó)也存在。為了有效控制衛(wèi)生費(fèi)用和緩解“看病貴”,必須切斷相關(guān)利益聯(lián)系,建立合理激勵(lì)機(jī)制,鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供價(jià)廉有效的服務(wù)。

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