杜心才， 姚勁松

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 器械維修科，河北 承德 067000

0 前言

隨著高頻手術(shù)儀（電刀）的深入開發(fā)與利用，它已在外科手術(shù)上得到了廣泛應(yīng)用，并成為必備的手術(shù)設(shè)備之一。特別是近年來高頻電刀在微創(chuàng)外科、腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，極大地促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展。但對于人體來說，因其屬于侵襲器械，由于使用不當(dāng)而造成人體傷害的事例時有發(fā)生，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療官司，也呈上升趨勢。

1 高頻電刀的基本原理和特點(diǎn)

高頻電刀是利用RF射頻原理，通過熱作用進(jìn)行電切和電凝，其理論基礎(chǔ)是焦耳定律。由此可知，人體組織吸收的熱量和溫度升高與電極和組織的接觸面積成反比。高頻電刀以高頻電弧的形式將電能轉(zhuǎn)化為熱能，并利用在人體淺表組織所產(chǎn)生的高溫?zé)崮?，對組織進(jìn)行切割和凝固。高頻電流輸出方式主要有單極輸出和雙極輸出兩種。在實(shí)際應(yīng)用中有電凝、電切和切凝混合等功用。經(jīng)過半個多世紀(jì)的應(yīng)用研究，高頻電刀已被廣泛用于外科系統(tǒng)的各個領(lǐng)域，包括各種腔鏡手術(shù)和介入治療。

2 回路負(fù)極板的作用和特點(diǎn)

由電流的物理特性，作用到人體的電流，須經(jīng)過回路負(fù)極板回到高頻電刀內(nèi)部，以形成完整的回路。因此，足夠面積的負(fù)極板就成為必不可少的部件。

2.1 回路負(fù)極板的作用

完整的回路才能形成電流，且電流都是走最小電阻的捷徑。如不連接回路負(fù)極板，則刀筆所作用到病體的電流將對負(fù)極（地）產(chǎn)生勢壘電位，功率越高，越易對替代回路產(chǎn)生放電。在手術(shù)過程中，構(gòu)成替代回路的可以是手術(shù)人員，也有可能是手術(shù)床或其他有可能觸碰病人的金屬物體 （支撐固定架、監(jiān)護(hù)電極、手術(shù)器械、內(nèi)窺鏡等），甚至濕的手術(shù)單，都有可能將高頻高壓電引入意想不到的部位。

2.2 回路負(fù)極板的種類及特點(diǎn)

回路負(fù)極板又稱對極板、負(fù)極板或去活化電極。過去的負(fù)極板多采用導(dǎo)電橡膠或金屬板（銅板）等材料制成，用帶子綁在大腿或臀部等部位，導(dǎo)電效果難以保證，易對患者造成燒傷?，F(xiàn)多使用一次性粘性金屬箔回路負(fù)極板，其基體材料大多采用泡沫海綿，導(dǎo)電膠采用氯化鉀或氯化錳等導(dǎo)電鹽成份。目前使用的回路負(fù)極板主要有兩種：

單回路負(fù)極板。為多數(shù)國產(chǎn)電刀所采用。導(dǎo)電金屬箔是一個整片，通過纜線接入電刀。電刀根據(jù)電容效應(yīng)對其進(jìn)行檢測，如發(fā)現(xiàn)負(fù)極板沒有連接，則報(bào)警。最明顯的缺點(diǎn)是僅僅檢測負(fù)極板是否連接，無法判斷負(fù)極板是否有效地與被手術(shù)病體皮膚連接。

雙回路負(fù)極板。負(fù)極板中間的導(dǎo)電箔均分為兩部分，中間有5mm左右的間隔。當(dāng)負(fù)極板粘到皮膚上后，電刀中的回路檢測系統(tǒng)ARM（俗稱看門狗電路）會檢查接觸面積情況，如果接觸面積不夠，則電阻過大；如有短路現(xiàn)象，則電阻變小，電刀會有聲光報(bào)警，同時停止輸出。為可靠地監(jiān)測負(fù)極板是否時時有效的連接到皮膚，現(xiàn)在的電刀已經(jīng)開始使用雙回路負(fù)極板，是較為安全有效的一種。由于負(fù)極板的集熱效應(yīng)，以前的負(fù)極板形狀是尖角長方形，熱量易集中在四個角，局部的溫度升高，可以造成燙傷。現(xiàn)在的都做成圓角長方形，使熱量均勻分布。有的廠家還將負(fù)極板做成邊緣波浪形，有的還加入某些成份，可以將熱量自行散發(fā)，以達(dá)到降溫的效果，稱為主動型負(fù)極板。

3 高頻電刀的使用

3.1 正確選擇高頻電刀和負(fù)極板

根據(jù)手術(shù)要求和電刀使用說明書，正確選擇高頻電刀和負(fù)極板。

(1)高頻電刀在使用前，一定要仔細(xì)閱讀使用說明書，根據(jù)手術(shù)部位和要求不同，選擇適用的輸出形式和手術(shù)電極頭，選擇與之配套的回路負(fù)極板，原廠生產(chǎn)的應(yīng)是首選。神經(jīng)外科手術(shù)一般用雙極電凝鑷。腔鏡電極接口要與電刀配套。僅能用單回路負(fù)極板的，雙回路的不能使用。有雙回路監(jiān)測功能的電刀，一定要用雙回路負(fù)極板。如該電刀無選擇功能的，兩種負(fù)極板絕對不能互換使用。

(2)無論是任何規(guī)格、任何廠家生產(chǎn)的高頻電刀及其配件（包括手術(shù)電極、連接纜線以及負(fù)極板）一定要有國家藥監(jiān)部門頒發(fā)的各種有效證件，如生產(chǎn)、經(jīng)營許可證，產(chǎn)品注冊證等。這是產(chǎn)品質(zhì)量的保證，同時，也是防范醫(yī)療糾紛的有力書證之一。

3.2 正確安裝連接電刀與回路負(fù)極板

嚴(yán)格操作規(guī)程，正確安裝連接電刀與回路負(fù)極板。

(1)依據(jù)手術(shù)部位和要求不同，盡可能選擇血管豐富、最接近手術(shù)部位、能夠與負(fù)極板緊密粘附的面積盡量大的肌肉較厚的部位（如大腿或臀部等處）。應(yīng)遠(yuǎn)離皮下組織較薄、皮膚干燥或有破損處，避開骨骼突出、關(guān)節(jié)及金屬植入物等部位，更應(yīng)遠(yuǎn)離心臟部位。同時也應(yīng)躲開各種監(jiān)護(hù)儀的電極。

(2)負(fù)極板尺寸選擇，不論成人、兒童或嬰兒應(yīng)盡量使用所有可能粘貼的最大尺寸，一般不小于65 cm2。面積越大，則電流密度越低。實(shí)驗(yàn)表明，在骨骼突出處，電流達(dá)到50mA/cm2，就會發(fā)生電燒傷。同時也應(yīng)避免發(fā)生自身碰觸或重疊。

(3)粘貼負(fù)極板之前，要仔細(xì)檢查包裝，過期或包裝破損的切勿使用。檢查膠體是否柔軟細(xì)膩，表面有氣泡或膠體不均勻的，不能使用。纜線有破損或接頭絕緣有問題的，不能使用。

(4)刮除毛發(fā)，用低濃度酒精去除皮膚油脂，拭干后粘貼負(fù)極板。一定注意避免手指接觸導(dǎo)電膠面。整個負(fù)極板，尤其是邊角一定要完全徹底粘牢，不能有空隙。負(fù)極回路板應(yīng)盡量垂直粘貼于來自手術(shù)部位的電流方向上。小兒可用螺旋形粘貼。極板不必用布帶等再行包扎，反之，將不利于負(fù)極板的散熱，或形成短路現(xiàn)象。

(5)負(fù)極板應(yīng)避免同患者周圍其他金屬物品直接接觸，連線不得與其他物體纏繞。在使用過程中，極板要確實(shí)與回路板連線接觸好，并保證與外部絕緣，連線插入電刀相應(yīng)插孔，切實(shí)保證接觸良好。避免帶電粘貼或取下負(fù)極板。

(6)高頻電刀要爭取做到在保證理想切凝狀態(tài)時，永遠(yuǎn)使用最低功率設(shè)置，使意外傷害發(fā)生的幾率最小。

4 幾點(diǎn)需要注意的問題

(1)經(jīng)常檢修和維護(hù)電刀，使其保持在最佳使用狀態(tài)。電刀回路報(bào)警功能是否完善，對負(fù)極板的安全使用起著重要作用。而且，機(jī)器檢測功能也不能完全替代人工檢查。

(2)充分認(rèn)識負(fù)極板在電刀使用中的重要作用，不是可有可無，而是必須要從科學(xué)的角度、從對患者負(fù)責(zé)的角度使用好。要認(rèn)識到任何疏忽都將會給患者或手術(shù)醫(yī)護(hù)人員帶來不必要的傷害和痛苦。

(3)使用電刀時，如電極有效輸出量不足，要首先檢查負(fù)極板安放、電極和纜線是否完好，重要的還有機(jī)器狀況等等，不得盲目提高輸出功率。否則，無疑增大了發(fā)生傷害的危險。

(4)腳踏開關(guān)必須由持主電極（刀筆）者控制，一個控制動作只能啟動一只電極，以免出現(xiàn)誤操作。在刀筆放電時，禁止觸碰負(fù)極板或連線。

(5)手術(shù)醫(yī)師要做好絕緣防護(hù)，腔鏡手術(shù)醫(yī)師應(yīng)戴非金屬框眼鏡，以防高頻輻射在金屬框中產(chǎn)生渦流造成燙傷。

(6)使用電刀時，也應(yīng)注意適應(yīng)癥的選擇。帶蒂狀組織不得使用高頻電刀，其細(xì)小的根部會因較大電流而損傷。裝有心臟起搏器的患者，不應(yīng)使用電刀。電刀切割分離組織時，動作一定要細(xì)膩、柔緩，切忌粗暴盲目。

(7)一次性使用負(fù)極板必須在有效期內(nèi)單次使用，不得重復(fù)使用。反復(fù)使用是近年來只從短期經(jīng)濟(jì)效益考慮，而致傷害事故多發(fā)的原因之一。

(8)一旦發(fā)生燙傷，應(yīng)立即進(jìn)行創(chuàng)面的處理。電刀導(dǎo)致的燒傷較為常見，可分為一級、二級和三級燒傷，依電流強(qiáng)度和接觸時間輕重程度不同，重度燒傷治療上較麻煩，恢復(fù)起來也較困難。

(9)發(fā)生事故后，應(yīng)盡快與電刀和負(fù)極板的銷售廠商取得聯(lián)系，及時查明原因。

(10)應(yīng)注意了解電刀的特性曲線，以便適當(dāng)調(diào)整輸出功率，選擇合適參數(shù)，充分保證電刀的安全、高效使用。

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