葉 俊

（泰興市人民醫(yī)院 信息科， 江蘇泰興 225400）

我院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保、農保接口解決方案及其實現(xiàn)

葉 俊

（泰興市人民醫(yī)院 信息科， 江蘇泰興 225400）

隨著網(wǎng)絡技術的普及，作為現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一個重要組成部分，醫(yī)保網(wǎng)絡工作環(huán)境基本成型。我院新更換HIS系統(tǒng)，并成功完成醫(yī)保接口聯(lián)網(wǎng)，實際應用表明該接口運行穩(wěn)定可靠。本文闡述我院醫(yī)保接口的解決方案及其實現(xiàn)。

HIS；醫(yī)保系統(tǒng)；農保系統(tǒng)；網(wǎng)絡聯(lián)通

TN393.03；R197.324

隨著全國醫(yī)改方案的逐步出臺，醫(yī)保工作不斷深化，醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間有著大量的業(yè)務數(shù)據(jù)交換。針對醫(yī)保系統(tǒng)提供的動態(tài)鏈接庫，把醫(yī)保管理功能嵌入到HIS中，全面實現(xiàn)網(wǎng)絡化管理，提高醫(yī)療服務效率。通過高效的接口程序為社會保障工作提供信息支持，為醫(yī)保患者提供最優(yōu)的服務。建設“以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療服務實體的醫(yī)院[1]，

1 我院醫(yī)保、農保接口環(huán)境

1.1 網(wǎng)絡環(huán)境

我院分別與廣電及電信運營商簽定租用協(xié)議，對醫(yī)保和農保都實現(xiàn)雙網(wǎng)絡光纖冗余通訊線路，并通過思科AS5400路由器進行內網(wǎng)接入，形成一套以IC卡為載體，以城域網(wǎng)為主干，采用總線型和星型混合的拓撲結構，以現(xiàn)代化通訊方式為網(wǎng)絡聯(lián)通手段，以客戶機服務器模式為系統(tǒng)結構的計算機管理系統(tǒng)。內網(wǎng)所配置的路由信息有醫(yī)保、農合辦備案登記，無特殊情況不許做任何調整。院方同時購買了防火墻及網(wǎng)絡殺毒軟件來保證網(wǎng)絡的安全。

1.2 軟件環(huán)境

我院采用嵌入式連接的方案，即將醫(yī)保中心及農村合作醫(yī)療辦公室（兩者在下文簡稱中心）提供的動態(tài)鏈接庫文件嵌入到我院的HIS管理軟件中，并由DLL文件中的函數(shù)集協(xié)助醫(yī)院HIS系統(tǒng)完成醫(yī)保及農保數(shù)據(jù)的傳輸匹配及報銷的計算結賬，當有患者需要醫(yī)保運算時，HIS系統(tǒng)將調用嵌入其中的接口文件來完成相應的操作，如讀卡、患者身份確認、數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)保預結算、醫(yī)保結算、返回結果等，而此接口文件中的函數(shù)基本都采用被動調用的方式操作數(shù)據(jù)，完成HIS交給它們的任務，并返回相應的值給HIS數(shù)據(jù)，最終實現(xiàn)患者的正常報銷[2]。在HIS系統(tǒng)中自動地實現(xiàn)財務操作員在醫(yī)保中心的簽到及簽退工作。

2 醫(yī)保、農保藥品、項目、疾病字典對照

醫(yī)保中心及農合辦建立了藥品字典庫、項目字典庫、疾病代碼庫。為了統(tǒng)一費用結算標準，以確定醫(yī)保、農保報銷比例，醫(yī)院將所有收費項目、藥品及疾病類別都一一與中心進行匹配[3]：診療項目是通過《江蘇省醫(yī)療服務價格手冊》中的代碼與中心進行對應，并由中心控制其報銷比例及報銷上限；藥品則將其在醫(yī)院的唯一編碼傳給中心，由中心維護進醫(yī)保系統(tǒng)，并確定是否參保及報銷比例；疾病編碼則因政策原因只分為腫瘤與非腫瘤，醫(yī)院和中心都有相應字段表示，在結算的時候會進行判別，確定報銷比例。

因《江蘇省醫(yī)療服務價格手冊》剛實施不久，很多項目都在不斷的完善，醫(yī)院要不定期的從醫(yī)保中心下載新增項目目錄，并維護進本地項目字典中，再由本地對應程序與醫(yī)保中心進行逐一對照。

3 我院醫(yī)保、農保業(yè)務流程實現(xiàn)

3.1 門診病人醫(yī)保收費

首先，財務操作員通過刷卡請求，通過接口函數(shù)，從中心讀取病人的參保信息，并返回病人門診收費流水號；本地再錄入病患所交易的項目明細，上傳至中心；中心再次返回病人的報銷情況，進行預結算；本地得出相應結果，發(fā)送結算請求，完成醫(yī)保結算。若其中哪個部分出了問題，醫(yī)保接口文件會進行判斷，并返回錯誤日志，我們可以通過日志修改本地內容，重新上傳，確?；颊呓Y算成功，真正實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院HIS的無縫連接[4]。3.2 住院病人醫(yī)保收費

病人在入院時候，操作員及時進行讀卡操作，讀取中心信息，并判斷病人是否享受醫(yī)保待遇，生成中心流水號，再錄入病人疾病種類，為患者進行入院登記[5]；每晚，我院HIS中心機房有專門的程序對患者的費用明細進行上傳，避免在結算時因上傳數(shù)據(jù)過大，延誤患者出院結算。

當患者出院進行結算時，HIS系統(tǒng)根據(jù)入院登記時返回的中心流水號進行預結算，自動將病人的醫(yī)療費用返回，如起付段、個人現(xiàn)金支付、中心支付、參保費用，大病救助標志等；此時，對于醫(yī)保若預結算返回結果沒問題，則直接進行結算，并修改中心標志為出院狀態(tài)。對于農保，先輸入下級醫(yī)院的轉診申請?zhí)?，并讀取中心的本次應籌資金額，并錄入返回給中心，再進行農保結算。若預結算返回結果有差錯，如與中心金額有出入、預結算與結算不一致、起付段不對、醫(yī)保待遇到期等情況，如病人從下級醫(yī)院轉入，已經(jīng)發(fā)生費用，醫(yī)保起伏段已經(jīng)發(fā)生變化；醫(yī)保中心每5000元為一個檔次，病人總費用超過某個檔次后報銷比例不一樣；病人總費用已經(jīng)超過最大報銷金額4萬元，必須要患者本人或家屬到中心補報銷，要查看日志文件，視情況進行人工干預，再進行結算，并打印指定格式的發(fā)票及費用清單給患者。另外，有些情況下患者是不享受醫(yī)保待遇的，如分娩、車禍、工傷、自殺等，必須對其進行醫(yī)保審核，若已經(jīng)入院登記則予以撤銷。

每月，醫(yī)院財務部門都需與醫(yī)保、農保中心進行對接，查看本月來所有的業(yè)務數(shù)據(jù)，特別是離休病人費用情況。我們通過外掛報表的方式打印出每月的門診、住院的業(yè)務數(shù)據(jù)，和中心進行對賬，并對離休干部進行補報銷。

4 醫(yī)保、農保系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的接口分析

醫(yī)保系統(tǒng)是個高平臺、高效率、及時性、安全性的系統(tǒng)[6]。首先必須保證醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)的唯一性，患者的業(yè)務數(shù)據(jù)必須實時上傳給中心，并嚴格與中心數(shù)據(jù)一致，任何失誤都可能造成莫名的后果，所以日志文件顯得十分重要，當有問題時，隨時查看日志文件，及時與中心溝通，保證不因數(shù)據(jù)發(fā)生錯誤，而影響患者就醫(yī)，同時保證業(yè)務數(shù)據(jù)正確；HIS系統(tǒng)與中心系統(tǒng)之間，要求接口文件具有高效及時的特點，病人隨到隨即就可以刷卡結算；同時，醫(yī)保接口文件要求高安全性，因為醫(yī)保中心存儲著全市數(shù)十萬參保人員的信息，所有的醫(yī)院終端路由都在醫(yī)保中心有備份，無特殊情況不得更改。

在全面實現(xiàn)網(wǎng)絡化管理的今天，通過對信息的全面采集和整理，擁有全面、安全的醫(yī)患就診信息，應對醫(yī)保交易的每個環(huán)節(jié)都實現(xiàn)計算機網(wǎng)絡監(jiān)控和有效管理，在保證醫(yī)保系統(tǒng)安全的前提下，通過接口文件，醫(yī)院終端可以與中心實現(xiàn)一體化，減少中間環(huán)節(jié)，達到比較理想的結果，實現(xiàn)真正的無縫接口。

[1] 胡斌.我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的生態(tài)性發(fā)展思考—完善“以病人為中心”的信息系統(tǒng)[J].醫(yī)學信息,2007(1):34-37.

[2] 丁鵬.HIS與醫(yī)保系統(tǒng)的接口實現(xiàn)[J].醫(yī)療設備信息,2006,21(7):27-28.

[3] 黃衛(wèi)平,李軍,李初民,等.我院“軍字一號”工程與醫(yī)保接口解決方案及實現(xiàn)[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2005(8):45-46.

[4] 進才,劉云生,覃飆,等.嵌入式實時數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的存儲管理[J].小型微型計算機系統(tǒng),2003(1):42-45.

[5] 賴曉軍.醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的接口實現(xiàn)[J].醫(yī)療設備信息,2007(9):23-25.

[6] 劉素萍,季瑋,翁海濱.網(wǎng)絡環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)療保險工作流程優(yōu)化與重建[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2007(2):106-108.

Design and Realization of the Interface between HIS & Medical Insurance and New Rural Cooperative Medical System of Our Hospital

YE Jun
(Information Department,Taixing People's Hospital, Taixing Jiangsu 225400,China)

As the widespread application of modern cyber technique, the working environment of basic medical insurance network is forming.This paper introduces the design and realization of the interface between HIS & medical insurance and new rural cooperative medical system of our hospital.

HIS;medical insurance system;new rural cooperative medical insurance system;network connectivity

C

1674-1633(2010)01-0081-02

2009-04-09

作者郵箱：yejuns@126.com