■ 虞堅(jiān)爾 徐 建 夏海巖 王莉莉 蘇 曉

門(mén)診是醫(yī)院的一個(gè)重要服務(wù)部門(mén)，是患者進(jìn)入醫(yī)院的第一站，門(mén)診工作的優(yōu)劣、質(zhì)量高低是醫(yī)院整體水平的反映，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)院的榮譽(yù)產(chǎn)生重大影響，更關(guān)系著醫(yī)院的整體效益。病人對(duì)醫(yī)院的認(rèn)知程度都比較局限，認(rèn)知途徑一般僅限于親友的介紹或自己的經(jīng)歷、或者媒體、網(wǎng)絡(luò)信息的介紹。醫(yī)院要真正做到“以病人為中心”的現(xiàn)代服務(wù)模式，以提高人民群眾對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的滿(mǎn)意度為目標(biāo)[1,2]，一定要加強(qiáng)門(mén)診服務(wù)流程的管理，從病人的角度考慮，著手改變到綜合性大醫(yī)院看病難的現(xiàn)象，滿(mǎn)足患者疾病康復(fù)所必需的、就醫(yī)環(huán)節(jié)最少、診療時(shí)間最短、醫(yī)療消費(fèi)最低、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)和康復(fù)效果最佳的醫(yī)療服務(wù)理念[3]?？紤]患者疾病診療需求、個(gè)人需要及經(jīng)濟(jì)承受能力，采取有效措施把方便讓給病人，提高門(mén)診整體服務(wù)水平，提升醫(yī)院整體效率。

上海市中醫(yī)醫(yī)院以發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為出發(fā)點(diǎn)，以滿(mǎn)足群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求為落腳點(diǎn)，以提高臨床療效為核心，以發(fā)展特色診療技術(shù)、確立專(zhuān)科療效優(yōu)勢(shì)為方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的示范、帶動(dòng)和輻射作用，不斷提高中醫(yī)藥防病治病能力，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)和技術(shù)發(fā)展為指導(dǎo)思想。在加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，積極探索專(zhuān)病專(zhuān)科建設(shè)，靠專(zhuān)病專(zhuān)科吸引病人、發(fā)展專(zhuān)科技術(shù)，成為醫(yī)院發(fā)展的一大秘訣。全院年門(mén)急診量達(dá)125萬(wàn)，中藥飲片使用在全市中醫(yī)院位居第一。醫(yī)院以倡導(dǎo)人性化服務(wù)為舉措，以信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為紐帶，優(yōu)化和整合門(mén)診服務(wù)流程，建立中醫(yī)免疫病聯(lián)合診治中心。

1 中醫(yī)免疫病聯(lián)合診治中心建立的基礎(chǔ)

免疫病的獨(dú)立成體系就短短百余年左右時(shí)間，傳統(tǒng)中醫(yī)理論中沒(méi)有“自身免疫病”、“紅斑狼瘡”、“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“強(qiáng)直性脊柱炎”、婦科“免疫性不孕”、“IgA腎病”、“兒童哮喘”、“銀屑病”等稱(chēng)謂。臨床治療也多以西醫(yī)治療為主，但長(zhǎng)期服用西藥副作用較大，故近年來(lái)進(jìn)行了大量的中醫(yī)藥研究，為治療該類(lèi)病癥開(kāi)辟了新的途徑，也碰到了許多的問(wèn)題和瓶頸。我們根據(jù)免疫病的發(fā)病特點(diǎn)，整合各科力量，通過(guò)相關(guān)科室優(yōu)化整合，對(duì)散在于各個(gè)科室的免疫病組成聯(lián)合診治中心，集思廣益，學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，規(guī)范主要免疫病的中醫(yī)病證名稱(chēng)，即由病為主線(xiàn)，以病種組不同科室的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)為一中心，為一整體，在辨病與辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“辨證求因、審因論治”的原則，對(duì)沈丕安名中醫(yī)治療免疫病的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究，整理出高效的診療規(guī)范和流程，以聯(lián)合診治中心為平臺(tái)，造福于患者。

1.1 借助名醫(yī)效應(yīng) 創(chuàng)建診治中心

創(chuàng)始人沈丕安主任于40多年前從事以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（簡(jiǎn)稱(chēng)SLE）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（簡(jiǎn)稱(chēng)RA）為主的風(fēng)濕免疫性疾病的臨床研究，1983年正式開(kāi)設(shè)紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專(zhuān)科門(mén)診，同時(shí)建立病房，以SLE、RA等風(fēng)濕、免疫性疾病為主要研究對(duì)象，1996年成立了中醫(yī)風(fēng)濕病研究室，對(duì)以SLE為主的風(fēng)濕、免疫性疾病有了更深入、更系統(tǒng)的研究。2000年經(jīng)上海市衛(wèi)生局批準(zhǔn)，中醫(yī)治療紅斑狼瘡特色專(zhuān)科正式掛牌，成為上海市級(jí)重點(diǎn)特色學(xué)科，并于2004年獲得A級(jí)驗(yàn)收。2005年醫(yī)院成立沈丕安老中醫(yī)工作室，研究總結(jié)沈老行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；2006年成立了上海市沈丕安老中醫(yī)工作室。以“繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，傳承名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)”為目的，以中醫(yī)“異病同治”為宗旨，為探索中醫(yī)聯(lián)合治療免疫病新路子，2007年成立了以沈老為名譽(yù)所長(zhǎng)、院長(zhǎng)虞堅(jiān)爾為所長(zhǎng)、風(fēng)濕科主任蘇曉為常務(wù)副所長(zhǎng)的以風(fēng)濕免疫病、小兒過(guò)敏性疾病、免疫性血液病、免疫性腎病等疑難病為主要研究對(duì)象的中醫(yī)免疫病研究所，從深度和廣度上擴(kuò)展了中醫(yī)治療免疫病的研究?jī)?nèi)涵。2008年免疫實(shí)驗(yàn)室被評(píng)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，為專(zhuān)科的臨床與實(shí)驗(yàn)研究順利完成提供有利保障。沈丕安名中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)也被全國(guó)中醫(yī)風(fēng)濕免疫學(xué)界認(rèn)為奠定了中醫(yī)現(xiàn)代免疫學(xué)的基礎(chǔ)。

1.2 診治疑難雜癥 體現(xiàn)中醫(yī)特色

免疫性疾病具有發(fā)病年齡輕、系統(tǒng)受累性與發(fā)病率、患病率、致殘率和病死率高的特點(diǎn)，病情千變?nèi)f化，臨床治療非常棘手，慢性終身性疾病，需要長(zhǎng)期治療。西醫(yī)多選用激素與免疫抑制劑，雖然療效確切，毒副反應(yīng)也是顯而易見(jiàn)的，并發(fā)癥層出不窮，治療重心因此改變。免疫性疾病是一種無(wú)法根治的需終身治療的疑難性疾病，病因病理、臨床表現(xiàn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸有其共性，治療目的是阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展，防止內(nèi)臟受累，關(guān)節(jié)破壞，減少?gòu)?fù)發(fā)。中醫(yī)中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療免疫性疾病及其并發(fā)癥，以及撤減激素方面均取得突破性進(jìn)展。通過(guò)辯證、辨病，用中醫(yī)藥替代免疫抑制劑治療自身免疫性疾病，對(duì)于維持疾病穩(wěn)定狀態(tài)，改善患者生活質(zhì)量，減少患者對(duì)疾病的憂(yōu)郁、促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定都有一定的作用，具有良好的社會(huì)效益。通過(guò)長(zhǎng)期中醫(yī)中藥治療，療效明顯，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，日醫(yī)療費(fèi)用低，減少了國(guó)家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不但重建了正常的免疫功能，而且增強(qiáng)了病人的體質(zhì)，具有良好的應(yīng)用前景，同時(shí)又促進(jìn)中醫(yī)中藥的進(jìn)一步發(fā)展。

1.3 潛心研究經(jīng)典 化裁有效方藥

沈丕安主任熟讀中醫(yī)經(jīng)典，潛心研究，大膽創(chuàng)新。臨床上靈活應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典，辨病與辨證相結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代藥理，大膽用藥，由經(jīng)方化裁出一系列自擬方及自制制劑治療風(fēng)濕、免疫病及其并發(fā)癥，減少激素與免疫抑制劑的應(yīng)用，起到預(yù)期的抑制免疫的療效和目的，充分體現(xiàn)了簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)，根本上減少社會(huì)和家庭的醫(yī)療開(kāi)支，易被患者接受。在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益雙方面都具有美好的應(yīng)用前景。

2 優(yōu)化聯(lián)合診治中心管理措施，落實(shí)各項(xiàng)工作

聯(lián)合診治中心在院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌安排及各職能部門(mén)協(xié)調(diào)管理中，了解患者具體需求，開(kāi)展以臨床就診需求為導(dǎo)向的流程管理， 制定中醫(yī)免疫病診療中心就醫(yī)流程。

2.1 開(kāi)展預(yù)約服務(wù) 發(fā)揮導(dǎo)醫(yī)作用

護(hù)理部安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任專(zhuān)職護(hù)士并接受預(yù)檢、分診的培訓(xùn)，明確分診流程。診斷明確患者：護(hù)士指引去相關(guān)科室就診；診斷不明確或病情交叉，病情復(fù)雜、涉及多個(gè)科室者：護(hù)士指引到聯(lián)合診治中心就診；專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師根據(jù)患者病情，建議至聯(lián)合診治中心預(yù)約、診治；特殊情況由門(mén)急診辦公室安排。

2.2 四級(jí)醫(yī)師診療制度 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

參加診治中心的專(zhuān)家有風(fēng)濕科、小兒科、骨傷科、腎內(nèi)科、血液科、皮膚科相關(guān)科室主任專(zhuān)家組成的專(zhuān)家小組，確立各自相關(guān)科室的職責(zé)，根據(jù)疾病病情輕重復(fù)雜程度，選擇相關(guān)專(zhuān)家協(xié)同診療，使病人得到質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。按照免疫疾病的主要常見(jiàn)癥狀，組織各有關(guān)科室中級(jí)以上職稱(chēng)醫(yī)師組成聯(lián)合診治中心，對(duì)病人進(jìn)行聯(lián)合診治。復(fù)雜疑難病例，由各相關(guān)科室主任醫(yī)師聯(lián)合診治。上述方案仍無(wú)法解決者，由名中醫(yī)擔(dān)綱的治療小組擬定中西醫(yī)治療方案，最后必要時(shí)可由中心推薦或延請(qǐng)上海市及國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行會(huì)診，確立方案。

例如一位面部紅斑患者，伴有蛋白尿、關(guān)節(jié)疼痛、紫癜，在預(yù)檢過(guò)程中，按照以往的就醫(yī)流程需要到4個(gè)專(zhuān)科如風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、骨傷科、血液科進(jìn)行診治，而到聯(lián)合診療中心，先預(yù)約時(shí)間，再由診療中心預(yù)約專(zhuān)家集中診治，明確診斷，制定治療方案。

2.3 制定診療規(guī)范 創(chuàng)建診治體系

2.3.1 確立診治范疇。病種：自身免疫病，紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，免疫性不孕，lgA腎病，兒童哮喘，銀屑病，免疫性腎病。癥狀：關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，皮膚紅斑，蛋白尿，哮喘，反復(fù)不明原因性流產(chǎn)、死胎，多系統(tǒng)器官損傷

2.3.2 舉辦風(fēng)濕免疫病中醫(yī)治療進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)。與相關(guān)醫(yī)院探討風(fēng)濕免疫疾病中醫(yī)治療的發(fā)展及展望，規(guī)范主要免疫病的中醫(yī)病證名稱(chēng)，制定相關(guān)疾病診療常規(guī)，探索和確立復(fù)雜疑難病例聯(lián)合診治的規(guī)范，在規(guī)范診療方案的指導(dǎo)下，制定具體的治療方案，舉行風(fēng)濕病健康俱樂(lè)部病友聯(lián)誼會(huì)，了解病員狀況，并傳授相關(guān)疾病知識(shí)。

2.3.3 研制中醫(yī)免疫調(diào)節(jié)劑。以中醫(yī)“異病同治”為宗旨，探索中醫(yī)聯(lián)合治療免疫病新路子。在具體明確的疾病的治療中，又往往有許多相同的部分，以相同的部分為基礎(chǔ)，同時(shí)加上不同的辨證論治的部分，就構(gòu)成了中醫(yī)辨病論治特色。積極探討中醫(yī)免疫病治療的共同部分及不同部分的規(guī)律和特色，通過(guò)診治中心的建立，共同研制出中醫(yī)自己的安全的實(shí)用的免疫抑制劑，糾正過(guò)度使用免疫抑制劑和減少免疫抑制劑的劑量。自擬方劑：痹病1號(hào)、風(fēng)免一號(hào)、風(fēng)免三號(hào)、降蛋白方、三根湯、補(bǔ)腎通絡(luò)方、中藥熏洗方等。

2.4 利用信息平臺(tái) 確立網(wǎng)絡(luò)協(xié)作

參加聯(lián)合診療中心的均是由有20年以上醫(yī)教研經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師牽頭，在本區(qū)域甚至區(qū)域外都有了較大的影響，形成一個(gè)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合為主要診療手段的以上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院免疫病研究所為診療中心的中醫(yī)免疫病診療三級(jí)網(wǎng)絡(luò)協(xié)助制度。第一級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由寶山、臨汾等附近社區(qū)衛(wèi)生診療中心組成。第二級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等二級(jí)醫(yī)院組成。第三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：由上海市中醫(yī)醫(yī)院、龍華醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院組成。各級(jí)網(wǎng)絡(luò)單位相互合作，資源共享，解決診斷明確、診療方案確定的患者的分流，就近治療。使病人得到質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

3 聯(lián)合診治中心是未來(lái)發(fā)展的模式

聯(lián)合診治中心不再是傳統(tǒng)的“選擇專(zhuān)科—門(mén)診—檢查—治療”，而是專(zhuān)家共同為患者進(jìn)行規(guī)范化診斷和治療。開(kāi)設(shè)以疾病鏈為紐帶的多學(xué)科聯(lián)合診治中心,以病種為主線(xiàn),整合多學(xué)科的人才、技術(shù)、設(shè)備資源,由相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)帶頭人牽頭,這一全新診治模式,大大提高了專(zhuān)病診治的質(zhì)量和水平,實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科大協(xié)作的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。從診療方式上說(shuō),實(shí)現(xiàn)了“專(zhuān)家集智、技術(shù)集優(yōu)、平臺(tái)集成”。運(yùn)用該治療模式,不僅能夠使患者在第一時(shí)間得到準(zhǔn)確的診斷、經(jīng)濟(jì)合理的檢查、科學(xué)高效的治療,還大大提高了專(zhuān)病診治的質(zhì)量和水平,杜絕了單科診療流程反復(fù)、技術(shù)單一、人才匱乏、平臺(tái)分散的局限性。

上海市中醫(yī)院中醫(yī)免疫病聯(lián)合診治中心的建立，將會(huì)在上海乃至全國(guó)提高一定的知名度，在相關(guān)科室不斷發(fā)展壯大的同時(shí)，會(huì)帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)效益和不菲的社會(huì)效益，也符合醫(yī)院創(chuàng)建品牌醫(yī)院的要求。有病到專(zhuān)業(yè)化程度強(qiáng)、有品牌的醫(yī)院治療成為許多人的首選。如果要說(shuō)病人選擇治療方法的話(huà)，或許會(huì)是選擇既有西醫(yī)又有中醫(yī)序貫治療措施的醫(yī)院，中醫(yī)免疫病聯(lián)合診治中心的建立和發(fā)展，將會(huì)體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)中藥特色，并將能帶動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。

[1]Michael hammer,janes Champy.Reengineering the corporation: a manfesto for business revolution[M].New York: Nichols Brealey,1993:2-9.

[2]黃偉燦,陳劍偉,朱曉軍.中國(guó)加入WHO后醫(yī)院的基本應(yīng)對(duì)策略[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(1):15-18.

[3]劉寶軍,江雪梅,王亞麗,等.加強(qiáng)以病人為中心的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(8):494-495.