■ 曹榮桂

公立醫(yī)院改革是本輪醫(yī)改的重點(diǎn)之一，也是公認(rèn)的改革難點(diǎn)，事關(guān)醫(yī)改全局。2010年2月衛(wèi)生部等五部門出臺的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》對公立醫(yī)院改革做出了明確部署，提出了堅持公立醫(yī)院公益性的改革目標(biāo)和合理布局公立醫(yī)院服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理等三個領(lǐng)域、九項(xiàng)任務(wù)，并選擇16個有代表性的城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。本文主要從我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)展與挑戰(zhàn)、對推進(jìn)當(dāng)前我國公立醫(yī)院改革的思考等兩個方面談點(diǎn)看法。

1 我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)展與挑戰(zhàn)

經(jīng)過幾十年的改革發(fā)展，我國公立醫(yī)院取得了長足進(jìn)展，但在滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求中，也面臨一系列的問題和挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院日益成為看病難、看病貴的矛盾聚集點(diǎn)。

新中國成立后，我國公立醫(yī)院的改革與發(fā)展大致分為三個階段：第一階段，建國后到改革開放前的階段，通過采用計劃經(jīng)濟(jì)模式，政府主導(dǎo)配置資源，對公立醫(yī)院直接財政補(bǔ)償很大部分，使其承擔(dān)大量社會功能，對于滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求、提高居民健康狀況發(fā)揮了較好的作用。然而，由于政府補(bǔ)貼不足、收費(fèi)低于成本，造成醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療服務(wù)水平得不到應(yīng)有提高，運(yùn)行中出現(xiàn)了效率低、成本意識差和服務(wù)效果不高、就醫(yī)手續(xù)繁瑣等問題，人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求難以滿足。第二階段，大致經(jīng)歷了上世紀(jì)80年代到本世紀(jì)初的20余年?？傮w上講，改革的出發(fā)點(diǎn)主要是減輕財政負(fù)擔(dān)、調(diào)動醫(yī)院積極性，主要做法是宏觀上引入市場機(jī)制、微觀上簡單效仿國企改革。這一時期，公立醫(yī)院在管理體制和運(yùn)行機(jī)制上進(jìn)行了有益嘗試，取得了一定成效，但關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的公平和質(zhì)量不夠，讓其像企業(yè)一樣自負(fù)盈虧、自我發(fā)展，形成了許多到今天也難以解決的問題。第三個階段，可以從2003年算起。SARS的暴發(fā)引發(fā)了對過去20余年醫(yī)療衛(wèi)生改革的反思，“看病難，看病貴”問題成為公眾和政府高度關(guān)注的熱點(diǎn)，公立醫(yī)院改革開始了又一輪新的探索。通過對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化改革的反思，明確提出“加大政府投入力度，認(rèn)真解決群眾看病難、看病貴的問題”，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，是這一時期最重要的特征。

1.1 我國公立醫(yī)院改革的主要進(jìn)展

1.1.1 遍布城鄉(xiāng)的公立醫(yī)院服務(wù)體系基本建立，布局更加合理。在建設(shè)城鄉(xiāng)各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，近年來，各級政府努力建設(shè)發(fā)展、調(diào)整城市大醫(yī)院，進(jìn)一步加強(qiáng)縣醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。2009年，中央下達(dá)專項(xiàng)資金200億元，支持986個縣級醫(yī)院、3549所中心衛(wèi)生院、1154所社區(qū)服務(wù)中心建設(shè)。900所城市三級醫(yī)院與2200所縣級醫(yī)院建立對口支援和協(xié)作關(guān)系。遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成，布局更加合理。

1.1.2 公立醫(yī)院服務(wù)能力和水平不斷提高。我國醫(yī)療技術(shù)與發(fā)達(dá)國家的差距迅速縮小，臨床救治水平明顯提高，公立醫(yī)院人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)和管理水平、硬件設(shè)施條件以及服務(wù)能力均有顯著提升。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的城市大型醫(yī)院醫(yī)療水平和設(shè)施條件已接近或達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平，中西部地區(qū)和基層醫(yī)院的醫(yī)療條件也有明顯改善。經(jīng)過醫(yī)院分級管理、醫(yī)院管理年活動，我國醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善，患者安全得到充分重視。

1.1.3 公立醫(yī)院公益性日益得到重視，功能定位更加明確。近年來公立醫(yī)院重新強(qiáng)調(diào)社會效益，注重社會責(zé)任，醫(yī)院管理的視角不再局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，已從單純考慮醫(yī)院自身的發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)楦雨P(guān)注人民群眾的整體利益。從功能定位看，公立醫(yī)院作為提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，承擔(dān)著救死扶傷、防病治病的責(zé)任，是實(shí)現(xiàn)保護(hù)居民健康、維持社會穩(wěn)定目標(biāo)的重要基礎(chǔ)。我國公立醫(yī)院的主要職責(zé)是，向居民提供各種醫(yī)療服務(wù)，預(yù)防保健、健康教育、疾病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，承擔(dān)支邊、支農(nóng)、對口支援基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員等政府指令性任務(wù)，開展醫(yī)學(xué)教育與科研、引領(lǐng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等。

1.1.4 公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不斷完善。醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門的附屬機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鬟\(yùn)營的獨(dú)立法人，從過去醫(yī)院黨政不分的領(lǐng)導(dǎo)管理體制轉(zhuǎn)變?yōu)樵洪L負(fù)責(zé)制，院長作為法人代表全面負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)行，基本上能做到院長在經(jīng)營管理上有職有責(zé)有權(quán)，部分醫(yī)院開始嘗試規(guī)范的醫(yī)院法人治理改革。多數(shù)醫(yī)院實(shí)行了績效考核和崗位管理制度，引進(jìn)競爭機(jī)制，醫(yī)院運(yùn)行效率大幅提升。醫(yī)院人事分配制度，已從“鐵飯碗”轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N形式的聘任制和聘用制，從平均主義的“大鍋飯”轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)行多種形式的責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員工作積極性、主動性普遍提升。

1.1.5 公立醫(yī)院改革的良好環(huán)境和共識正在形成。建立公立醫(yī)院的初衷是為了解決市場失靈問題，提高醫(yī)療服務(wù)公平性。幾十年來，我國公立醫(yī)院改革經(jīng)歷了不同的發(fā)展階段，問題各不相同，對改革的認(rèn)識不斷深化，改革措施多與當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)社會政策緊密相關(guān)。科學(xué)發(fā)展觀的貫徹落實(shí)為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了良好的政治環(huán)境，黨和政府高度重視，經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，人民群眾高度關(guān)注，改革共識逐步形成。

1.1.6 近年我國公立醫(yī)院改革的典型做法。隨著新一輪醫(yī)改方案的研討、制訂和實(shí)施，各地公立醫(yī)院改革進(jìn)行了多種有益探索。

（1）實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，探索衛(wèi)生資源合理配置的新途徑。在科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和合理配置衛(wèi)生資源方面，一些地區(qū)進(jìn)行了積極的探索和嘗試。上海市打破行政區(qū)劃和條塊分割，以部管醫(yī)院共建共管為切入點(diǎn)，將市屬、部屬、大學(xué)、軍隊等所屬醫(yī)院全部納入衛(wèi)生總體規(guī)劃，實(shí)行“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管”，大力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化全行業(yè)管理和管辦分開等改革試點(diǎn)工作，探索建立大衛(wèi)生框架下的公立醫(yī)院運(yùn)行管理與發(fā)展模式；讓華山等醫(yī)院分別再興建5家大型三甲綜合醫(yī)院，將崇明等3個區(qū)（縣）的中心醫(yī)院提升為三級醫(yī)院，遷建金山區(qū)1所醫(yī)院，使上海市的任何一位居民在1小時內(nèi)可到三級醫(yī)院診療。遼寧省鞍山市全方位調(diào)整公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)，采取同類合并、布局調(diào)整和搬遷改造等辦法，整合醫(yī)療資源，形成7所公益性醫(yī)院、12所公立性醫(yī)院、52所農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)新格局。江蘇省鎮(zhèn)江分別組建以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院和江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心的江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)內(nèi)部整合三甲醫(yī)院、軍區(qū)醫(yī)院、?？漆t(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生所等醫(yī)療資源，在大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生所之間建立明確的分工，服務(wù)不同的對象和人群。南京市鼓樓醫(yī)院集團(tuán)采用品牌托管模式，由鼓樓醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院和胸科醫(yī)院構(gòu)成集團(tuán)核心層，逐步吸收社會非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院加盟，并實(shí)行契約托管、連鎖服務(wù)等松散型的集約經(jīng)營。

（2） 改革公立醫(yī)院管理體制，探索管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。上海市2005年成立申康醫(yī)院發(fā)展中心，作為市立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資管理和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)對所辦醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)化、職業(yè)化、精細(xì)化管理，從而實(shí)現(xiàn)“管辦分離”。山東省濰坊市將原來分散在政府各部門的權(quán)力集中到一個部門，創(chuàng)造了“管辦分開不分家”的模式，即管辦職能在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部分開，由內(nèi)設(shè)的衛(wèi)生監(jiān)督處和總會計師管理辦公室分別承擔(dān)分開的管、辦職能；醫(yī)院是經(jīng)營者，院長有用人權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營權(quán)，實(shí)行院長年度考評制，推行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制。江蘇省無錫市2005年將衛(wèi)生局一分為二，成立無錫市醫(yī)院管理中心，代表市政府履行國有資產(chǎn)出資人職責(zé)，與衛(wèi)生局按照管辦分離、政事分開的原則相對獨(dú)立運(yùn)行，履行對市屬公立醫(yī)院直接管理的職責(zé)，統(tǒng)一管理其資產(chǎn)和人員。安徽省馬鞍山市成立了市立醫(yī)療集團(tuán)，承擔(dān)市政府辦醫(yī)職能，受市衛(wèi)生局監(jiān)督；并由市政府授權(quán)，負(fù)責(zé)市級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)的投資、管理和運(yùn)營等。四川省成都市成立醫(yī)院管理局，代表政府履行國有醫(yī)院出資人職責(zé)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院、公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理改革；醫(yī)院管理局和市國有資產(chǎn)管理委員會合署辦公，一套班子、兩塊牌子。

（3）積極探索公立醫(yī)院法人治理和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。廣東省深圳市衛(wèi)生行政部門不再直接舉辦公立醫(yī)院，而是通過委托管理等方式，逐步將公立醫(yī)院移交醫(yī)院管理組織，自主經(jīng)營管理；衛(wèi)生行政部門作為出資人代表，加強(qiáng)對公立醫(yī)院國有資產(chǎn)和履行公共服務(wù)職能的監(jiān)管；同時，推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，通過建立健全既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，調(diào)整公立醫(yī)院的所有者、經(jīng)營者、醫(yī)務(wù)人員、社會公眾等利益相關(guān)方的責(zé)、權(quán)、利。山東省濰坊市對公立醫(yī)院實(shí)行“明晰所有權(quán)、完善管理權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)”的改革，治理機(jī)制上最直接的措施是取消醫(yī)院管理人員的行政級別，推行院長職業(yè)化，由衛(wèi)生局聘任，原有行政級別全部實(shí)行檔案管理；同時，改革用人制度，取消醫(yī)院人員編制定額，醫(yī)院用人全部實(shí)行聘用制，取消管理人員行政級別，實(shí)行院長年薪制和工資總額制。遼寧省鞍山市對試點(diǎn)公立醫(yī)院實(shí)行績效工資制度，工資總額由政府主管部門按工資、補(bǔ)貼相關(guān)政策核定，對市中心醫(yī)院可按照檔案工資上浮20%，醫(yī)院藥品和器械均實(shí)行政府統(tǒng)一采購，建立與政府統(tǒng)一采購相銜接的配送機(jī)制，所有藥品實(shí)行零加價銷售。

（4）改革公立醫(yī)院補(bǔ)償和監(jiān)管機(jī)制。遼寧省鞍山市對三類醫(yī)院實(shí)行不同的補(bǔ)貼模式。對公益性醫(yī)院政府實(shí)行全額補(bǔ)貼，包括醫(yī)院人員和醫(yī)院建設(shè)經(jīng)費(fèi)等；對公立醫(yī)院政府實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)貼，對醫(yī)務(wù)人員保險按照檔案工資標(biāo)準(zhǔn)全額補(bǔ)貼，在重點(diǎn)?？啤⒋笮驮O(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置等方面實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)貼或定向投入，政府還將新成立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無償提供給各大醫(yī)院，作為其分支機(jī)構(gòu)，并負(fù)責(zé)首次投入。對部分縣（市、區(qū)）所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院（衛(wèi)生院），政府按照藥品差價上浮20%給予補(bǔ)貼。山東省濰坊市公立醫(yī)院實(shí)行總會計師委派制，一是受衛(wèi)生局委托監(jiān)管國有資產(chǎn)，二是在院長領(lǐng)導(dǎo)下參與醫(yī)院財務(wù)管理，督促醫(yī)院降低消耗，提高效益；目前，7所醫(yī)院已設(shè)立了副總會計師，每個醫(yī)院原則上只開設(shè)一個收入賬戶和一個支出賬戶。

（5）以樣本為引導(dǎo)，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革。浙江省推出了10個可借鑒的公立醫(yī)院改革“版本”，主要有：以建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)為主體的“東陽版本”，核心是按照政事分開、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的原則，建立由董事會、監(jiān)事會和院長三部分組成的法人治理結(jié)構(gòu)，明確醫(yī)院所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)的分配與制衡，醫(yī)院實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，院長為法人代表，董事會、監(jiān)事會、院級管理班子分別行使決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)和執(zhí)行權(quán)；借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理方法，將優(yōu)質(zhì)資源向基層醫(yī)院延伸輻射，逐步形成包括協(xié)作、合作、托管等多種醫(yī)療協(xié)作模式的“浙醫(yī)一院版本”；以臺州醫(yī)院為核心組建臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)），以產(chǎn)權(quán)、技術(shù)、管理為紐帶，對所轄的5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行資產(chǎn)、人才、技術(shù)、科研、教學(xué)、設(shè)備、品牌、管理等資源整合運(yùn)作的“臺州版本”；運(yùn)用支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)探索社會責(zé)任體現(xiàn)途徑的“浙江省人民醫(yī)院版本”；三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度改革的“浙醫(yī)二院版本”；對董事會、院務(wù)會與院長負(fù)責(zé)制之間權(quán)力分配進(jìn)行改革的“邵逸夫醫(yī)院版本”。

另外，還有一些專項(xiàng)改革，如廣東省、云南省昆明市推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，上海市進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等。

上述公立醫(yī)院改革的各種實(shí)踐探索，對于完善醫(yī)療服務(wù)體系、合理配置衛(wèi)生資源，探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，改革補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制，健全公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制都有借鑒意義。但鑒于各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、政策環(huán)境差異較大，加之實(shí)施時間較短，其可推廣價值和長期效果仍有待進(jìn)一步觀察。

1.2 我國公立醫(yī)院改革面臨的問題與挑戰(zhàn)

回顧改革歷程和進(jìn)展，改革開放以來公立醫(yī)院改革基本延續(xù)了減輕政府財政負(fù)擔(dān)和調(diào)動醫(yī)院積極性的基本思路，醫(yī)療服務(wù)的公平性和公立醫(yī)院的公益性受到一定程度的影響。由此帶來公立醫(yī)院公益性弱化等諸多問題。具體表現(xiàn)在以下五個方面。

1.2.1 公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性任務(wù)艱巨。公立醫(yī)院公益性必須有公益性政策的支撐。然而，政府財政撥款占公立醫(yī)院支出的比重較低，醫(yī)院主要靠自身業(yè)務(wù)收入來維持生存和發(fā)展，醫(yī)院自身利益和社會公共職能之間的矛盾和沖突日益明顯，導(dǎo)致其社會責(zé)任和公益性質(zhì)弱化。因此，完善與市場經(jīng)濟(jì)體制和社會需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系及運(yùn)行機(jī)制，既要促使公立醫(yī)院承擔(dān)起應(yīng)有的社會責(zé)任，又要確保其應(yīng)有的利益，是新醫(yī)改必須解決的重點(diǎn)問題。但限于國家財力，短期內(nèi)政府難以大幅度提高對公立醫(yī)院的投入，加之取消藥品加成，改變醫(yī)務(wù)人員的行為需要一個過程，補(bǔ)償機(jī)制改革不能到位，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性的任務(wù)還十分艱巨。

1.2.2 醫(yī)療資源配置與機(jī)構(gòu)布局不合理，醫(yī)療服務(wù)體系仍需完善。一個時期以來，我國80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市，城市80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中在大型醫(yī)院。城市大醫(yī)院數(shù)量過多，規(guī)模仍在不斷擴(kuò)大，農(nóng)村和基層公立醫(yī)院數(shù)量不足、水平不高，醫(yī)療資源分配不均。醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能重疊或低水平重復(fù)建設(shè)，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)體系整體效益低下和無序競爭；城市大醫(yī)院擁擠不堪，農(nóng)村基層和中小醫(yī)院門庭冷落。這種情況又促使醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)畸形發(fā)展的惡性循環(huán)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)了大量寶貴資源。因此，亟需通過合理規(guī)劃、兼并重組等手段重新布局公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療資源和患者的合理流向，從而構(gòu)建一個功能清晰、運(yùn)轉(zhuǎn)有序的基本醫(yī)療服務(wù)體系。

1.2.3 公立醫(yī)院管理體制改革總體滯后于宏觀經(jīng)濟(jì)體制改革。相對于其他行業(yè)和領(lǐng)域，包括醫(yī)院在內(nèi)的社會事業(yè)體制改革總體滯后。政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不夠有力，隸屬關(guān)系復(fù)雜，條塊分割增加了行業(yè)監(jiān)管的難度等。管理體制方面存在嚴(yán)重的行政化傾向，即公立醫(yī)院按照行政體制的結(jié)構(gòu)和運(yùn)作模式來建構(gòu)和運(yùn)行，其實(shí)質(zhì)是行政功能的過度膨脹，行政權(quán)力在醫(yī)院運(yùn)行中不適當(dāng)擴(kuò)張。過度行政化導(dǎo)致醫(yī)院價值錯位，社會功能缺失，效能低下，效益較差，醫(yī)患矛盾加劇，創(chuàng)新動力不足。

1.2.4 內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不健全導(dǎo)致公立醫(yī)院效率不高和競爭力缺乏。政府一方面是把公立醫(yī)院作為事業(yè)單位來控制床位、人員編制，以控制財政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的支出，另一方面又把其作為可以自我創(chuàng)收發(fā)展的經(jīng)營單位來激勵其發(fā)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。在這種政策的激勵下，醫(yī)院經(jīng)營者不斷擴(kuò)張和提高公立醫(yī)院的技術(shù)構(gòu)成，拉動了醫(yī)療費(fèi)用水平的持續(xù)攀升，加之人事制度改革緩慢、尚未建立起完善的崗位責(zé)任制和激勵考核機(jī)制，導(dǎo)致公立醫(yī)院的效率難以進(jìn)一步提高，缺乏活力和競爭力。此外，部分醫(yī)院還對新老員工實(shí)行不同的人事分配制度，從而也影響到醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮。

1.2.5 醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員積極性受到影響。由于體制弊端和市場不規(guī)范，導(dǎo)致社會和患者將“看病難、看病貴”這一問題的焦點(diǎn)對準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不被信任，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，沖突頻發(fā)，嚴(yán)重影響到醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮。醫(yī)務(wù)人員是衛(wèi)生改革發(fā)展的中堅力量，沒有他們的積極參與和實(shí)踐，公立醫(yī)院改革很難取得成功。因此，在人事分配制度和改制調(diào)整等過程中，應(yīng)充分考慮員工的利益，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，防止出現(xiàn)多數(shù)人收入受到較大影響甚至失去工作，是公立醫(yī)院改革能否成功的重要因素。如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，是不容忽視的問題。

2 推進(jìn)當(dāng)前我國公立醫(yī)院改革的幾點(diǎn)思考

公立醫(yī)院改革方向已經(jīng)明確，任務(wù)已經(jīng)清楚，當(dāng)前的重點(diǎn)是抓好《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》以及相關(guān)文件的學(xué)習(xí)、貫徹和落實(shí)，我認(rèn)為當(dāng)前在推進(jìn)公立醫(yī)院改革中要把握好以下幾點(diǎn)。

2.1 各級政府及政府不同部門的協(xié)調(diào)配合是改革能否成功的關(guān)鍵

我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡，各級政府財政能力差別較大，中央與地方政府事權(quán)與財權(quán)上的不統(tǒng)一，對公立醫(yī)院改革投入不到位。由于行政管理體制掣肘和部門利益阻礙，政府有關(guān)部門難以形成公立醫(yī)院改革的共同目標(biāo)和協(xié)調(diào)配合機(jī)制，依靠單個部門努力難以推動，部門利益很可能成為改革的一大障礙。醫(yī)改需要發(fā)展改革、財政、醫(yī)療保障、衛(wèi)生行政等部門的協(xié)調(diào)配合，實(shí)現(xiàn)政策的協(xié)調(diào)與聯(lián)動。

2.2 科學(xué)制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局是改革的基礎(chǔ)

我國醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該堅持適度水平、較廣覆蓋，為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重點(diǎn)，并使之成為醫(yī)療服務(wù)的主體。加強(qiáng)公立醫(yī)院規(guī)劃調(diào)控，合理確定各級各類公立醫(yī)院的功能定位，明確其類別、數(shù)量、規(guī)模、布局、結(jié)構(gòu)和大型醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，對部分公立醫(yī)院有計劃地整合轉(zhuǎn)型，是推動公立醫(yī)院布局優(yōu)化調(diào)整的重要措施。公立醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)以及對口支援等多種方式，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的建立，實(shí)行分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診。

2.3 明確政府職責(zé)，改革管理體制是公立醫(yī)院改革的重要保障

政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的首要職責(zé)是保證社會公平和服務(wù)可及，維護(hù)公立醫(yī)院公益性。政府職能轉(zhuǎn)變的核心是權(quán)力下放和改革醫(yī)院管理體制，增強(qiáng)公立醫(yī)院決策權(quán)，而不是減輕財政負(fù)擔(dān)。為此，必須進(jìn)一步明確各級政府及政府不同部門對公立醫(yī)院的舉辦職責(zé)。中央和省級人民政府負(fù)責(zé)舉辦承擔(dān)疑難危重病癥診治、醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)綜合功能的國家級或省級醫(yī)學(xué)中心；縣（市、區(qū)）級人民政府主要負(fù)責(zé)舉辦縣級公立醫(yī)院；其他公立醫(yī)院均由設(shè)區(qū)的市級人民政府負(fù)責(zé)舉辦。

公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)分離是普遍趨勢，探索管辦分開的有效形式是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一。管辦雙方要從傳統(tǒng)的工作方式中解脫出來，政府轉(zhuǎn)變職能是根本，進(jìn)一步明確政府與公立醫(yī)院的關(guān)系，建立政府投資與醫(yī)院社會功能相匹配的機(jī)制。作為管的一方，要把工作重點(diǎn)從具體事務(wù)性管理轉(zhuǎn)到行業(yè)管理、規(guī)劃與監(jiān)管上來，按照統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、高效的大部門體制改革精神，整合醫(yī)療保險、醫(yī)療監(jiān)管和衛(wèi)生監(jiān)督、藥品監(jiān)管等部門，形成“大衛(wèi)生”管理格局應(yīng)是有益的探索。另外，在公立醫(yī)院之間引入競爭，建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式，建立以患者為導(dǎo)向的服務(wù)型現(xiàn)代醫(yī)院文化，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，提升醫(yī)院核心競爭力。

2.4 補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)

公立醫(yī)院存在的意義在于確保人們獲得基本的醫(yī)療保障，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，糾正市場失靈。制度化的資金共擔(dān)與補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院改革的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的核心、重點(diǎn)和難點(diǎn)，其承擔(dān)的社會功能和政策性虧損應(yīng)該得到合理與足夠的補(bǔ)償。比如，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入解決。

從醫(yī)院層面來看，關(guān)鍵是新的籌資機(jī)制能否帶來財務(wù)平衡。藥事服務(wù)費(fèi)如何收取并不十分明確，如果沒有相應(yīng)的措施規(guī)范醫(yī)院的行為，有可能增加患者負(fù)擔(dān)。調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，意味著提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但是若不能切實(shí)地降低藥品費(fèi)用，反而可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。反過來，如果降低了藥品費(fèi)用，但技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能提高，也會給醫(yī)院的生存和發(fā)展帶來負(fù)面影響。如何進(jìn)一步規(guī)范政府和社會對醫(yī)院的投入機(jī)制、改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制、完善醫(yī)療保障支付制度等都亟需探索。

2.5 推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局形成是市場配置資源的基本要求

我國醫(yī)療服務(wù)體系中存在諸多結(jié)構(gòu)性問題，宏觀上講城市大醫(yī)院與農(nóng)村基層醫(yī)院、公立醫(yī)院與非公有醫(yī)院發(fā)展不均衡。鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，加快形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，是當(dāng)前醫(yī)改的內(nèi)容之一。政府對公立醫(yī)院應(yīng)該“有保有放”，一方面是政府舉辦代表醫(yī)療先進(jìn)水平的少數(shù)醫(yī)院或醫(yī)療中心，保障醫(yī)療技術(shù)和科研水平的領(lǐng)先地位；一方面集中有限的財力保證一些規(guī)模不大的醫(yī)院，或更多地補(bǔ)貼縣鄉(xiāng)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，以保證低收入者獲得基本醫(yī)療服務(wù)，建立社會安全網(wǎng)。政府重點(diǎn)應(yīng)繼續(xù)辦好規(guī)模較大的綜合醫(yī)院、布點(diǎn)適宜醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），同時可開放高端醫(yī)療服務(wù)的提供，充分滿足城市高收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求，用高端醫(yī)療服務(wù)的收入補(bǔ)貼對低收入人群的救助。

2.6 治理機(jī)制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革是確保改革成功的重要內(nèi)容

科學(xué)界定所有者和管理者責(zé)權(quán)，建立法人治理結(jié)構(gòu)是公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的普遍趨勢。探索建立以理事會等為核心的科學(xué)的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)獨(dú)立法人地位是公立醫(yī)院治理機(jī)制改革的重要內(nèi)容。對政府舉辦的公立醫(yī)院，可構(gòu)建“政府—委托管理機(jī)構(gòu)—醫(yī)院”管理體制，委托管理機(jī)構(gòu)的形式可以多樣，如醫(yī)院管理委員會、醫(yī)院管理集團(tuán)、醫(yī)院管理局、管理中心等。公立醫(yī)院（或集團(tuán)）通過完善法人治理結(jié)構(gòu)，監(jiān)管和運(yùn)作集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)資源共享、技術(shù)交流、成本控制等；同時，在財務(wù)、人事和日常管理上擁有更多自主權(quán)，成為具有自我管理、自我發(fā)展的法人實(shí)體。

內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革主要包括內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制、財務(wù)會計管理和人事分配制度改革，實(shí)質(zhì)是建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理模式。首先要建立起與組織特點(diǎn)相適應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院應(yīng)從機(jī)構(gòu)改革入手，減少管理層級，實(shí)現(xiàn)組織扁平化，進(jìn)一步簡政放權(quán)，激發(fā)中層管理人員執(zhí)行力和一線員工工作積極性。其次是建立起有序的人才競爭、健全的績效考評激勵和公平的晉升等現(xiàn)代化管理機(jī)制，以提升服務(wù)質(zhì)量、節(jié)約成本、提高效率。

2.7 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和流程管理，方便患者就醫(yī)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造良好的內(nèi)部環(huán)境

公立醫(yī)院提供較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是其基本職責(zé)，公立醫(yī)院應(yīng)該在健全落實(shí)醫(yī)院管理規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，推行疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全等方面做出表率。

制定科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)流程、推動臨床路徑，對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、和諧醫(yī)患關(guān)系具有十分重要的作用。公立醫(yī)院應(yīng)積極采取預(yù)約診療服務(wù)、開辟急診綠色通道、優(yōu)化服務(wù)流程等措施，努力縮短病人等候時間，及時有效處理患者投訴和醫(yī)療糾紛，以增加患者滿意度。同時，通過加快以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化建設(shè)，構(gòu)建便捷、高效的信息服務(wù)平臺，促進(jìn)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平的持續(xù)提高。

2.8 調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性是公立醫(yī)院改革的重要條件

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院各項(xiàng)工作的執(zhí)行者，是醫(yī)療服務(wù)行為的主體，是深化醫(yī)院改革的生力軍。公立醫(yī)院改革要想取得成功必須建立相應(yīng)激勵和責(zé)任機(jī)制，最主要的是要最大限度地調(diào)動公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的積極性，使之自覺地參與到改革進(jìn)程當(dāng)中，這也是公立醫(yī)院改革的重要條件。提高醫(yī)務(wù)人員積極性需要推進(jìn)公立醫(yī)院人事和收入分配制度改革。

公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部分配機(jī)制，一是拉開內(nèi)部收入分配差距，向關(guān)鍵崗位和高技術(shù)人才傾斜，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值；二是建立全員聘用和崗位管理制度，實(shí)行崗位績效工資制度，使醫(yī)務(wù)人員的收入與崗位職責(zé)、工作數(shù)量和質(zhì)量、患者滿意度緊密掛鉤。這些方面我國許多公立醫(yī)院已經(jīng)做了大量探索，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，加以推廣。提高醫(yī)務(wù)人員積極性還要進(jìn)一步盤活衛(wèi)生人力資源，通過全員聘用和完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等辦法提高醫(yī)務(wù)人員的流動性，發(fā)揮其專業(yè)特長。

2.9 堅持實(shí)事求是的原則，積極投身公立醫(yī)院改革實(shí)踐

《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》已經(jīng)下發(fā)，國家試點(diǎn)聯(lián)系城市已經(jīng)確定，具體工作安排也正在部署。我們要積極投身改革，通過堅持不懈的探索，找到一條中國特色的公立醫(yī)院改革之路。我認(rèn)為以下幾點(diǎn)十分重要。

一要認(rèn)真學(xué)習(xí)文件，吃透精神。作為公立醫(yī)院的管理者，我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等相關(guān)政策文件，深刻理解文件內(nèi)涵，吃透文件精神，與國家的政策思路保持一致，科學(xué)制訂本地區(qū)公立醫(yī)院改革方案。

二要實(shí)事求是，因地制宜。各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、財政能力、人民群眾醫(yī)療需求及外部環(huán)境差別很大，改革中必須堅持實(shí)事求是和因地制宜的基本原則，在深入調(diào)查評估的基礎(chǔ)上，科學(xué)制訂公立醫(yī)院改革的政策措施和進(jìn)度安排，不能盲目照搬別處的經(jīng)驗(yàn)，生搬硬套。

三要統(tǒng)籌規(guī)劃，穩(wěn)步推進(jìn)。制訂公立醫(yī)院改革方案既要立足當(dāng)前，解決現(xiàn)階段突出的矛盾和問題，由易到難；又要統(tǒng)籌規(guī)劃，從長計議，著眼長遠(yuǎn)，以建立統(tǒng)一高效的管理體制、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的運(yùn)行機(jī)制、合理的補(bǔ)償機(jī)制、有效的監(jiān)管機(jī)制為方向，通過試點(diǎn)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步完善試點(diǎn)方案，穩(wěn)步推進(jìn)改革試點(diǎn)工作。

四要積極參與，加強(qiáng)內(nèi)部管理。改革離不開公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的積極參與，應(yīng)主動發(fā)揮改革主力軍的作用，積極投身改革。就公立醫(yī)院自身而言，最重要的還是加強(qiáng)內(nèi)部管理，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程、實(shí)施臨床路徑等科學(xué)管理措施，利用醫(yī)院信息化等手段，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度，為人民健康做出新的貢獻(xiàn)。

各地在公立醫(yī)院改革方面做了大量的探索和有益的嘗試，取得了一定的進(jìn)展。但面臨著嚴(yán)峻的問題和挑戰(zhàn)，任重道遠(yuǎn)。推進(jìn)公立醫(yī)院改革是每個醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，辦法總比困難多，機(jī)遇大于挑戰(zhàn)，只要積極面對，定會迎來醫(yī)改勝利的曙光。