陳 超

試論張仲景黃疸預(yù)后學(xué)說(shuō)及其臨床意義

陳 超

張仲景 黃疸 重型肝炎 肝衰竭 預(yù)后

江蘇省蘇州市木瀆人民醫(yī)院(蘇州215101)

張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中較為詳盡地闡述了黃疸病的病因、病機(jī)、證治、預(yù)后等臨證機(jī)要，對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。其中仲景關(guān)于黃疸的預(yù)后學(xué)說(shuō)對(duì)判斷疾病的輕重、緩急、順逆，尤其是對(duì)于中醫(yī)急癥研究有著重要的臨床價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義。茲試述于下。

1 根據(jù)病程判斷

《金匱要略·黃疸病并辨證脈治》曰:“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期。治之十日以上瘥，反劇為難治”。關(guān)于“十八日為期”之說(shuō)，《金匱要略心典》“土無(wú)定位，寄王于四季之末各十八日。黃者土氣也。內(nèi)傷于脾，故即以土王之?dāng)?shù)，為黃病之期”的解說(shuō)可作為參考。急性肝炎、慢性肝病活動(dòng)而伴黃疸者，臨床分型多屬于黃疸型肝炎。其自然病程為黃疸顯于2～4周左右達(dá)到峰值，一般病例黃疸開(kāi)始減退，病情趨向穩(wěn)定。筆者體會(huì)，臨床上對(duì)肝病首先須對(duì)黃疸進(jìn)行明確的辨病、辨證，尤其須分清輕重緩急并警惕重型肝炎的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為2～4周左右(與“十八日”、“十八日加十日”相近)黃疸急劇、進(jìn)行性加深、肝功能生化學(xué)檢查出現(xiàn)“膽－酶分離”，是急性、亞急性、慢性重型肝炎的主要表現(xiàn)之一。重型肝炎所表現(xiàn)的肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸和凝血機(jī)制障礙、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床征候群[1]，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差。

黃疸是急、慢性肝病重癥化的主要特征，但與肝性腦病、腹水一旦伴發(fā)即高度提示為重型肝炎的不同點(diǎn)在于，其亦為黃疸型肝炎的早期征候。鑒于黃疸的進(jìn)退往往關(guān)乎病情的順逆，臨床必須對(duì)黃疸進(jìn)行深入的觀察與研究。中醫(yī)病因、病機(jī)是濕熱壅盛、熱毒化火夾瘀，深入營(yíng)血、內(nèi)陷心肝、充斥三焦，多臟受累、變癥叢生[2]。血清膽紅素增高的臨床表象是黃疸，持續(xù)、漸進(jìn)性增高則反映嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死。除黃疸外，重型肝炎征候群的其他表現(xiàn)亦有臨床價(jià)值。如出血現(xiàn)象，在肝病臨床中被認(rèn)為是嚴(yán)重肝損所致;屬于血熱者，多因邪在血分、耗血?jiǎng)友⒓灏娟幯夺t(yī)林改錯(cuò)》謂之“血受熱則煎熬為塊”;肝性腦病則由濕熱疫毒內(nèi)陷血分、神明被擾而致;腹水迅速出現(xiàn)，為脾腎俱虛、水泛三焦等等。以上均為中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的邪盛正衰“急黃”之變。歷代醫(yī)家不同層面的論述具有一個(gè)共同特點(diǎn)，即“黃加急”。由此可見(jiàn)，仲景關(guān)于黃疸病程、病情變化的理論，對(duì)臨床判斷預(yù)后、明確診斷及搶救治療都有重要的指導(dǎo)意義;其中的“十八日”、“十八日加十日”等具體時(shí)日之說(shuō)可作為重要參考，而不應(yīng)作為教條。

2 根據(jù)病情判斷

2.1 黃疸進(jìn)行性加深 上已述及，急性肝炎、慢性肝病活動(dòng)的常見(jiàn)癥狀之一是黃疸，其程度往往與病情呈正相關(guān)，黃疸的嚴(yán)重、持續(xù)、進(jìn)行性增高是重型肝炎的臨床特點(diǎn)之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃疸形成的主要原因是膽紅素在肝臟的攝入、結(jié)合或排泄障礙。急、慢性肝炎高膽紅素血癥病情復(fù)雜多變，但其根本病理變化為肝臟微循環(huán)障礙，炎癥反應(yīng)使肝細(xì)胞膜通透性異常而致膽汁淤積，與《內(nèi)經(jīng)》所述的氣機(jī)病變、升降出入異常，仲景之“瘀熱在里”、“脾色發(fā)黃”，葉天士的“病以濕得之，有陰有陽(yáng)，在臟在腑”等論述有密切的內(nèi)在聯(lián)系?？傊?，多是感受濕熱疫毒之邪。濕性粘滯、易傷氣機(jī)，毒為熱極、必耗真氣，臟腑功能減退、失調(diào)，血行不暢，瘀阻肝絡(luò)，與“急黃”、“疫黃”相類似。如黃疸持續(xù)、進(jìn)行性加深，則預(yù)后較差。

2.2 睡眠與神志改變 (1)極度乏力、思睡:一般黃疸除身黃、目黃、小便黃外，常伴有肢軟乏力、煩不任重，及胃脘脹悶、惡心嘔吐等癥，如內(nèi)經(jīng)所述“溺黃安臥者，曰黃疸”。但若出現(xiàn)“身重、多眠睡”，臥床難起，極度乏力，往往是病情惡化的先兆，尤其是睡眠顛倒(白天嗜睡，夜間不眠)為痰濁內(nèi)閉、清陽(yáng)不升之象，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝性腦病前驅(qū)癥狀的特征性表現(xiàn)。(2)神昏、抽搐:黃疸神昏在內(nèi)經(jīng)中即有記載，如《素問(wèn)·刺熱論篇》曰:“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥身熱，熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”?！秱摗匪龅摹吧戆l(fā)黃，陽(yáng)甚則欲衄，陰虛小便難……腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸”，雖是誤治所致火劫發(fā)黃，但熱毒熾盛即可化燥化火，前后互參，證之臨床，此處“火劫發(fā)黃’實(shí)為黃疸病的一種危急重癥，即后世所謂“急黃”。葉氏所述的“濁閉神昏”、“風(fēng)從內(nèi)生”者亦為黃疸危候之一。黃疸病程中出現(xiàn)“譫語(yǔ)”和“語(yǔ)言難出”，即神志昏冒、胡言亂語(yǔ)，乃是熱毒內(nèi)擾神明之候;其中“直視”即視物不清、雙目呆滯無(wú)神，為肝性腦病的早期癥狀。蓋因肝開(kāi)竅于目，邪毒熾盛化火、循經(jīng)上擾，機(jī)體精氣耗竭，則出現(xiàn)“目中不了了，睛不和”和“直視”等癥。進(jìn)一步發(fā)展則熱毒化火、耗傷陰液，筋脈失養(yǎng)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，表現(xiàn)為四肢抽搐、手足躁擾、循衣摸床等，均是邪盛正虛、無(wú)力抗邪的兇險(xiǎn)之候。

2.3 血證 黃疸病程中出現(xiàn)血證也屬邪盛正虛之兇象。邪毒化火，則損傷陽(yáng)絡(luò)，內(nèi)迫血分，則鼻衄出血，甚或嘔血便血。如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》說(shuō):“肝脈急……善嘔，衄”。出血的顏色可以反映出血部位，如《太平圣惠方》曰:“傷裂胃口.則令吐血”。門脈高壓性上消化道出血出現(xiàn)嘔血癥狀者，其出血部位在胃之上口即食道下段、胃底;王旭高謂“血色紫而有塊”者，“屬肝火乘胃，瘀凝上泛”。出血量與病情嚴(yán)重程度成正相聯(lián)系，如《血證論》指出“如嘔血出如涌泉，口鼻皆流，須臾不救即死”。筆者曾研究上消化道出現(xiàn)的中醫(yī)量化診斷要點(diǎn)[3]，在黃疸預(yù)后中亦可參考。不必一定候嘔血出現(xiàn)，臨床上常見(jiàn)的鼻衄、齒衄、肌衄(肌膚瘀斑)和靜脈穿刺處的淤血程度，亦有重要的早期臨床意義。

2.4 腹水《金匱要略》曰:“額上黑……名曰女勞疸;腹如水狀不治”。葉天士“黃乃脾胃之色，失治則為腫脹”的觀點(diǎn)對(duì)仲景學(xué)說(shuō)作了補(bǔ)充。二者從不同角度闡述了黃疸失治誤治、脾腎兩傷、腹水腫脹，乃屬水泛三焦之危候?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，在黃疸病早期迅速出現(xiàn)腹水，為肝臟功能嚴(yán)重受損、甚至衰竭之象，主要機(jī)制是肝臟的合成、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償并發(fā)內(nèi)毒素血癥等。

2.5 尿閉仲景將小便通利與否作為判斷黃疸治療轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。如《傷寒論》(第231條、第232條)指出:“陽(yáng)明中風(fēng)……一身及面目悉黃，小便難……若不尿，腹?jié)M加噦者，不治”。三陽(yáng)合病，黃疸又見(jiàn)時(shí)時(shí)噦，乃膽胃之氣上逆，若挾沖氣上沖，將有血隨氣逆，肝失藏血，損傷陽(yáng)絡(luò)而發(fā)吐血、衄血等危候。加之腹?jié)M，乃胃腸腑氣不通;小便難，是膀胱氣化失職;進(jìn)而不尿、腹?jié)M加噦(腹水、腫脹多加重)是腎氣衰竭、氣化不利而致“出入廢而神機(jī)化滅”之危候。此與西醫(yī)之“肝腎綜合征”相似。

2.6 口干而渴黃疸口不渴，說(shuō)明熱邪不盛，津液未傷，正能勝邪，病輕可治;黃疸伴口渴，是因濕熱化燥或津液受傷，病邪入里加重，若飲水反助其濕，故難治。故《金匱要略》曰:“疸而渴者，其疸難治;疸而不渴者，其疸可治”。從西醫(yī)角度理解，口渴(嚴(yán)重者)往往與水、電解質(zhì)失衡有關(guān)。重型肝炎往往伴有水、電解質(zhì)失衡，故嚴(yán)重口渴亦可作為病情判斷的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.7 發(fā)熱伴腹?jié)M《金匱要略》多次述及黃疸而伴腹?jié)M之癥，如“谷疸雖下之，腹?jié)M如故”、“酒黃疸者……欲吐”，但此處所提及的腹?jié)M，是由于脾虛濕阻、水谷不消、氣機(jī)不暢所致，可治。只有在論及女勞疸時(shí)，認(rèn)為難治。如《金匱要略》曰:“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此女勞得之……此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治”。仲景的“難治性腹?jié)M”與西醫(yī)的內(nèi)毒素血癥較為相似。內(nèi)毒素系由腸道革蘭氏陰性細(xì)菌死亡裂解后釋放，經(jīng)門靜脈入肝并經(jīng)肝臟滅活，但肝臟受損時(shí)則易發(fā)生內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素對(duì)人體的損傷是多方面的，在肝內(nèi)首先是損傷血竇，繼之累及肝細(xì)胞;在肝外損傷毛細(xì)血管內(nèi)膜，引起血小板聚集，發(fā)生慢性彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)，消耗凝血因子，致使凝血酶原活動(dòng)度 (PA)下降;內(nèi)毒素可抑制肝內(nèi)Na+－K+－ATP酶、細(xì)胞色素氧化酶、肝臟微粒體混合功能氧化酶，從而導(dǎo)致膽紅素結(jié)合障礙[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于濕毒日久，脾腎兩衰，故為難治。

解讀《傷寒論》、《金匱要略》關(guān)于黃疸病的預(yù)后及后世醫(yī)家的相關(guān)闡述，分析、歸納黃疸的病程、病情、轉(zhuǎn)歸，結(jié)合現(xiàn)代肝病理論進(jìn)行整理，具有重要的臨床價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義。

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