考希良

宋紹亮教授治療緩解期類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗擷萃

考希良

類風濕關(guān)節(jié)炎 緩解期 中醫(yī)藥療法 宋紹亮 經(jīng)驗

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(濟南250011)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病，病理為慢性滑膜炎和血管炎，易侵及軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。RA屬中醫(yī)學“歷節(jié)病”、“歷節(jié)風”、“白虎歷節(jié)”、“痹病”、“痹證”范疇。RA進入緩解期后，如何維持藥物療效、控制疾病復發(fā)，仍是世界難題。

風濕病專家宋紹亮教授是山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕免疫內(nèi)科主任醫(yī)師，通過長期臨床實踐，結(jié)合緩解期RA臨床特點，提出“伏邪致痹”學說，并摸索出一套合理的抗復發(fā)服藥方法，即在緩解期采取長期而間斷口服中藥湯劑的方法，有效減少或防止緩解期RA患者病情復發(fā)?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 伏邪致痹是緩解期RA的主要病機

宋師認為，RA的主要矛盾在于復發(fā)。復發(fā)的主要根源在于活動期未能得到正確及時治療，導致濕熱痰瘀蘊留體內(nèi)形成伏毒(或稱伏邪、伏氣)，暫時未發(fā)，遇六淫外邪相引，或七情過激、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)等觸動，再次發(fā)病;或進一步加重，或引發(fā)他病，此即伏邪致痹學說[1]。

所謂伏邪，在清·劉吉人所著《伏邪新書》中有明確概念:“感六淫而不即病，不定期后方發(fā)者，總謂之曰伏邪;已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪?！备鶕?jù)前人的論述，凡外感六淫病邪，侵入人體后伏藏于內(nèi)，不立即發(fā)病，過一段時間才出現(xiàn)癥狀者，或者已經(jīng)發(fā)病但未治愈致使邪氣內(nèi)伏者，均為伏邪(或稱伏氣、伏毒)。由伏邪所致的痹病叫伏邪痹病，或稱伏氣痹病、伏毒痹病。

2 治法方藥探討

宋師認為，活動期RA基本病機為濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)，治療上應宗《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”的治法，據(jù)其濕熱毒的病機特點，采取清熱利濕解毒的方法。當濕熱毒邪衰其大半之后，病情緩解，諸癥減輕或消失，則進入緩解期。由于濕熱毒邪未能盡除，殘留于機體一定部位，伏而待發(fā)，遇有誘因即可使余毒復燃，出現(xiàn)再次發(fā)作，此即RA容易復發(fā)、纏綿難愈的主要原因。因此，緩解期的治療仍繼續(xù)以祛毒清熱、利濕通絡(luò)為主，佐以扶正，使余毒得清，伏邪得去，則患者不再受復發(fā)之苦。

臨床中，宋師常用以下方藥治療緩解期RA:雷公藤9g，白芍 30g，青風藤 15g，獨活 15g，虎杖 30g，青蒿 15g，生甘草 12g，黃芪30g，當歸12g。九味藥物相伍，著眼于疏風、除濕、清熱、化瘀等祛邪之路，而不忘益氣健中、養(yǎng)血扶正之策。宗旨在于透解伏毒、祛邪止痛，佐以扶正。全方直祛伏毒，治本為上，標本兼顧，佐使扶正。服藥方法為每周口服2～3劑(即隔日1劑或隔兩日1劑)。臨床時怕風冷者可加桂枝9g，防風9g;關(guān)節(jié)疼痛者可加川芎12g，伸筋草15g;汗出多者黃芪可用至45～60g。

3 診治心得

3.1 病有緩急，治療有別陶弘景指出:“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服湯者，宜服膏者，亦兼參用所病之源以為其制爾。”李杲謂:“大抵湯者蕩也，去大病用之;散者散也，去急病用之;丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩，而治之意也。”可見，不同的服藥劑型，應結(jié)合病情緩急具體應用。臨床上對于活動期RA患者，大多采用口服湯劑的給藥方法，因為活動期病情相對較重，應在較短的時間內(nèi)控制病情，以減輕患者痛苦。因此，選用清熱解毒法采取水煎劑每日服用1劑的給藥方法以求將病情快速控制。進入緩解期后按照“病急則藥急，病緩則藥緩”的原則，認為選用丸劑、膠囊、片劑等劑型似乎更為恰當，但臨床往往出現(xiàn)部分患者改服丸劑、片劑、膠囊一段時間后病情復發(fā)的情況，而采用長期而間斷服用中藥清熱解毒為主湯劑的服藥方法(隔日1劑或隔兩日1劑)后，許多患者病情均能得以長時間的持續(xù)緩解。中醫(yī)學認為“湯者蕩也”，“丸者緩也”。湯劑藥力雄厚，除寇力強，長期服用祛邪徹底，故能達到較好緩解病情的效果，但緩解期治則畢竟不同于活動期時單純祛邪的方法，而應祛邪與扶正并重，否則一味攻邪，則必傷正，反生新病。因此，在緩解期仍以辨病與辨證相結(jié)合，酌加扶正藥味，適用于病機發(fā)展要求。由于湯劑藥力雄厚，病情相對較緩，所以只需隔日1劑或隔兩日1劑服用，實質(zhì)上也是“病緩則藥緩”的一種方法。

3.2 芍藥甘草湯治痹痛疼痛是活動期與緩解期共有臨床癥狀，但疼痛的病因病機有明確的不同。前者多為“不通則痛”，后者多兼“不榮則痛”。芍藥味甘，微酸微寒，入肝膽兩經(jīng)，清肝以泄膽熱，疏肝以化風邪，抑肝以解腹痛。故清疏抑肝是其特性。甘草味甘性平，入脾胃兩經(jīng)，補中實脾，益氣生津，甘可緩急，故善調(diào)和，生兼解毒，炙偏補中。酸收甘潤，酸甘化陰，緩急止痛。初期或活動期熱毒熾盛關(guān)節(jié)紅腫熱痛者用白芍、生甘草以清熱解毒，緩急止痛。證屬熱壅血瘀骨節(jié)疼重者，可赤芍、白芍并用以清熱涼血活血，養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛。慢性期或證屬血瘀熱伏者，重用赤芍活血化瘀，緩急止痛。骨節(jié)疼痛皆可用芍藥甘草湯治療，特別是在加大芍藥用量時，鎮(zhèn)痛作用顯著。

3.3 防外感，杜絕外因引動許多患者復發(fā)后再診時往往訴說犯病是由于受涼或感冒后引起，因此無論是中西醫(yī)皆非常重視病因的預防。從中醫(yī)理論來講，復發(fā)主要是因外感引動伏邪，內(nèi)外相引所致?！八^痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”;“與故邪相襲，則為寒痹”。所以，“不與風寒濕氣合，故不為痹”。因此應重視外感在復發(fā)中的地位，告誡患者注意生活調(diào)攝，從而減少復發(fā)的誘因。

3.4雷公藤適用全病程，清熱解毒法貫始終雷公藤具有祛風除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、清熱解毒之功，一藥多用，緊扣病機，使?jié)癯粗鼓[消毒清?，F(xiàn)代藥理研究也證實該藥有良好的抗感染、抗炎鎮(zhèn)痛、抑制異常免疫、調(diào)節(jié)細胞凋亡/增殖和血管內(nèi)皮細胞活性等多種功能。無論是活動期還是緩解期都會發(fā)揮特有作用，因此不論從中西醫(yī)角度該藥均為一味治療RA的良藥。清熱解毒原則應貫穿于RA治療的始終。合理使用清熱藥物有以下優(yōu)點:一為治本，即清熱利濕解毒，可消除病因，對內(nèi)外之毒有清除作用。二為針對活動期的根本病機濕熱毒證而治。三為治標，即鎮(zhèn)痛消腫，通絡(luò)止痛，以緩解癥狀。四為所使用的清熱藥物經(jīng)配伍后無毒副作用，無依賴性，長期服用無毒害，沒有西藥引起醫(yī)源性疾病的后顧之憂，更能被患者接受。

3.5緩解期黃芪益氣宜首選緩解期，熱毒減，當補氣。用清熱藥后，大多數(shù)活動期濕熱毒證大減，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、灼熱、痹熱等癥部分或基本消失。此時，應注意使用補氣藥物。補氣藥宜首選黃芪。張元素《珍珠囊》言黃芪“甘溫純陽，其用有五:補虛不足，一也;益元氣，二也;壯脾胃，三也;長肌肉，四也;排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也”。此時配伍補氣藥黃芪目的在于:一可扶助由于內(nèi)、外之邪耗傷之正氣，更有利于拒余邪于外出;再者黃芪充皮膚，肥腠理，實衛(wèi)斂汗，祛風運毒，補氣固表以防外邪新入;三者有祛濕利尿作用。一藥多用，功兼多職，故為不可多得的良藥。

3.6本法的優(yōu)點隔日1劑或隔兩日1劑的服藥方法有以下優(yōu)點:(1)堅持中醫(yī)辨證施治的觀點，保持了理法方藥的一致性。(2)符合患者的具體病情而減少用藥但不失去傳統(tǒng)煎劑的模式。(3)每周2～3劑中藥的療效是建立在控制活動期RA有效的基礎(chǔ)上的。(4)既能減輕患者的經(jīng)濟負擔，又能改善患者的生活質(zhì)量。(5)該法為臨床緩解期RA的治療和防止復發(fā)提供了新思路、新方法。

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