考希良

宋紹亮教授治療緩解期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷萃

考希良

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 緩解期 中醫(yī)藥療法 宋紹亮 經(jīng)驗(yàn)

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(濟(jì)南250011)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病，病理為慢性滑膜炎和血管炎，易侵及軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。RA屬中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)病”、“歷節(jié)風(fēng)”、“白虎歷節(jié)”、“痹病”、“痹證”范疇。RA進(jìn)入緩解期后，如何維持藥物療效、控制疾病復(fù)發(fā)，仍是世界難題。

風(fēng)濕病專家宋紹亮教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科主任醫(yī)師，通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，結(jié)合緩解期RA臨床特點(diǎn)，提出“伏邪致痹”學(xué)說(shuō)，并摸索出一套合理的抗復(fù)發(fā)服藥方法，即在緩解期采取長(zhǎng)期而間斷口服中藥湯劑的方法，有效減少或防止緩解期RA患者病情復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 伏邪致痹是緩解期RA的主要病機(jī)

宋師認(rèn)為，RA的主要矛盾在于復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的主要根源在于活動(dòng)期未能得到正確及時(shí)治療，導(dǎo)致濕熱痰瘀蘊(yùn)留體內(nèi)形成伏毒(或稱伏邪、伏氣)，暫時(shí)未發(fā)，遇六淫外邪相引，或七情過(guò)激、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)等觸動(dòng)，再次發(fā)病;或進(jìn)一步加重，或引發(fā)他病，此即伏邪致痹學(xué)說(shuō)[1]。

所謂伏邪，在清·劉吉人所著《伏邪新書(shū)》中有明確概念:“感六淫而不即病，不定期后方發(fā)者，總謂之曰伏邪;已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。”根據(jù)前人的論述，凡外感六淫病邪，侵入人體后伏藏于內(nèi)，不立即發(fā)病，過(guò)一段時(shí)間才出現(xiàn)癥狀者，或者已經(jīng)發(fā)病但未治愈致使邪氣內(nèi)伏者，均為伏邪(或稱伏氣、伏毒)。由伏邪所致的痹病叫伏邪痹病，或稱伏氣痹病、伏毒痹病。

2 治法方藥探討

宋師認(rèn)為，活動(dòng)期RA基本病機(jī)為濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)，治療上應(yīng)宗《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”的治法，據(jù)其濕熱毒的病機(jī)特點(diǎn)，采取清熱利濕解毒的方法。當(dāng)濕熱毒邪衰其大半之后，病情緩解，諸癥減輕或消失，則進(jìn)入緩解期。由于濕熱毒邪未能盡除，殘留于機(jī)體一定部位，伏而待發(fā)，遇有誘因即可使余毒復(fù)燃，出現(xiàn)再次發(fā)作，此即RA容易復(fù)發(fā)、纏綿難愈的主要原因。因此，緩解期的治療仍繼續(xù)以祛毒清熱、利濕通絡(luò)為主，佐以扶正，使余毒得清，伏邪得去，則患者不再受復(fù)發(fā)之苦。

臨床中，宋師常用以下方藥治療緩解期RA:雷公藤9g，白芍 30g，青風(fēng)藤 15g，獨(dú)活 15g，虎杖 30g，青蒿 15g，生甘草 12g，黃芪30g，當(dāng)歸12g。九味藥物相伍，著眼于疏風(fēng)、除濕、清熱、化瘀等祛邪之路，而不忘益氣健中、養(yǎng)血扶正之策。宗旨在于透解伏毒、祛邪止痛，佐以扶正。全方直祛伏毒，治本為上，標(biāo)本兼顧，佐使扶正。服藥方法為每周口服2～3劑(即隔日1劑或隔兩日1劑)。臨床時(shí)怕風(fēng)冷者可加桂枝9g，防風(fēng)9g;關(guān)節(jié)疼痛者可加川芎12g，伸筋草15g;汗出多者黃芪可用至45～60g。

3 診治心得

3.1 病有緩急，治療有別陶弘景指出:“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服湯者，宜服膏者，亦兼參用所病之源以為其制爾。”李杲謂:“大抵湯者蕩也，去大病用之;散者散也，去急病用之;丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩，而治之意也。”可見(jiàn)，不同的服藥劑型，應(yīng)結(jié)合病情緩急具體應(yīng)用。臨床上對(duì)于活動(dòng)期RA患者，大多采用口服湯劑的給藥方法，因?yàn)榛顒?dòng)期病情相對(duì)較重，應(yīng)在較短的時(shí)間內(nèi)控制病情，以減輕患者痛苦。因此，選用清熱解毒法采取水煎劑每日服用1劑的給藥方法以求將病情快速控制。進(jìn)入緩解期后按照“病急則藥急，病緩則藥緩”的原則，認(rèn)為選用丸劑、膠囊、片劑等劑型似乎更為恰當(dāng)，但臨床往往出現(xiàn)部分患者改服丸劑、片劑、膠囊一段時(shí)間后病情復(fù)發(fā)的情況，而采用長(zhǎng)期而間斷服用中藥清熱解毒為主湯劑的服藥方法(隔日1劑或隔兩日1劑)后，許多患者病情均能得以長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)緩解。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“湯者蕩也”，“丸者緩也”。湯劑藥力雄厚，除寇力強(qiáng)，長(zhǎng)期服用祛邪徹底，故能達(dá)到較好緩解病情的效果，但緩解期治則畢竟不同于活動(dòng)期時(shí)單純祛邪的方法，而應(yīng)祛邪與扶正并重，否則一味攻邪，則必傷正，反生新病。因此，在緩解期仍以辨病與辨證相結(jié)合，酌加扶正藥味，適用于病機(jī)發(fā)展要求。由于湯劑藥力雄厚，病情相對(duì)較緩，所以只需隔日1劑或隔兩日1劑服用，實(shí)質(zhì)上也是“病緩則藥緩”的一種方法。

3.2 芍藥甘草湯治痹痛疼痛是活動(dòng)期與緩解期共有臨床癥狀，但疼痛的病因病機(jī)有明確的不同。前者多為“不通則痛”，后者多兼“不榮則痛”。芍藥味甘，微酸微寒，入肝膽兩經(jīng)，清肝以泄膽熱，疏肝以化風(fēng)邪，抑肝以解腹痛。故清疏抑肝是其特性。甘草味甘性平，入脾胃兩經(jīng)，補(bǔ)中實(shí)脾，益氣生津，甘可緩急，故善調(diào)和，生兼解毒，炙偏補(bǔ)中。酸收甘潤(rùn)，酸甘化陰，緩急止痛。初期或活動(dòng)期熱毒熾盛關(guān)節(jié)紅腫熱痛者用白芍、生甘草以清熱解毒，緩急止痛。證屬熱壅血瘀骨節(jié)疼重者，可赤芍、白芍并用以清熱涼血活血，養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛。慢性期或證屬血瘀熱伏者，重用赤芍活血化瘀，緩急止痛。骨節(jié)疼痛皆可用芍藥甘草湯治療，特別是在加大芍藥用量時(shí)，鎮(zhèn)痛作用顯著。

3.3 防外感，杜絕外因引動(dòng)許多患者復(fù)發(fā)后再診時(shí)往往訴說(shuō)犯病是由于受涼或感冒后引起，因此無(wú)論是中西醫(yī)皆非常重視病因的預(yù)防。從中醫(yī)理論來(lái)講，復(fù)發(fā)主要是因外感引動(dòng)伏邪，內(nèi)外相引所致。“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”;“與故邪相襲，則為寒痹”。所以，“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。因此應(yīng)重視外感在復(fù)發(fā)中的地位，告誡患者注意生活調(diào)攝，從而減少?gòu)?fù)發(fā)的誘因。

3.4雷公藤適用全病程，清熱解毒法貫始終雷公藤具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、清熱解毒之功，一藥多用，緊扣病機(jī)，使?jié)癯粗鼓[消毒清?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)該藥有良好的抗感染、抗炎鎮(zhèn)痛、抑制異常免疫、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡/增殖和血管內(nèi)皮細(xì)胞活性等多種功能。無(wú)論是活動(dòng)期還是緩解期都會(huì)發(fā)揮特有作用，因此不論從中西醫(yī)角度該藥均為一味治療RA的良藥。清熱解毒原則應(yīng)貫穿于RA治療的始終。合理使用清熱藥物有以下優(yōu)點(diǎn):一為治本，即清熱利濕解毒，可消除病因，對(duì)內(nèi)外之毒有清除作用。二為針對(duì)活動(dòng)期的根本病機(jī)濕熱毒證而治。三為治標(biāo)，即鎮(zhèn)痛消腫，通絡(luò)止痛，以緩解癥狀。四為所使用的清熱藥物經(jīng)配伍后無(wú)毒副作用，無(wú)依賴性，長(zhǎng)期服用無(wú)毒害，沒(méi)有西藥引起醫(yī)源性疾病的后顧之憂，更能被患者接受。

3.5緩解期黃芪益氣宜首選緩解期，熱毒減，當(dāng)補(bǔ)氣。用清熱藥后，大多數(shù)活動(dòng)期濕熱毒證大減，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、灼熱、痹熱等癥部分或基本消失。此時(shí)，應(yīng)注意使用補(bǔ)氣藥物。補(bǔ)氣藥宜首選黃芪。張?jiān)亍墩渲槟摇费渣S芪“甘溫純陽(yáng)，其用有五:補(bǔ)虛不足，一也;益元?dú)猓?壯脾胃，三也;長(zhǎng)肌肉，四也;排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也”。此時(shí)配伍補(bǔ)氣藥黃芪目的在于:一可扶助由于內(nèi)、外之邪耗傷之正氣，更有利于拒余邪于外出;再者黃芪充皮膚，肥腠理，實(shí)衛(wèi)斂汗，祛風(fēng)運(yùn)毒，補(bǔ)氣固表以防外邪新入;三者有祛濕利尿作用。一藥多用，功兼多職，故為不可多得的良藥。

3.6本法的優(yōu)點(diǎn)隔日1劑或隔兩日1劑的服藥方法有以下優(yōu)點(diǎn):(1)堅(jiān)持中醫(yī)辨證施治的觀點(diǎn)，保持了理法方藥的一致性。(2)符合患者的具體病情而減少用藥但不失去傳統(tǒng)煎劑的模式。(3)每周2～3劑中藥的療效是建立在控制活動(dòng)期RA有效的基礎(chǔ)上的。(4)既能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能改善患者的生活質(zhì)量。(5)該法為臨床緩解期RA的治療和防止復(fù)發(fā)提供了新思路、新方法。

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2010－06－17)