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(河南省信陽(yáng)市中醫(yī)院,464000)

乳糜胸是食道手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為0.2～2.6%[1],死亡率達(dá)18.8～25.0%[2]。我院采用術(shù)前3h口服奶制品300ml,術(shù)中在直視胸導(dǎo)管前提下進(jìn)行預(yù)防損傷,防止并發(fā)癥,收到滿意效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

我院2004年5月～2009年5月住院無(wú)食道安全梗阻患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各150例。

實(shí)驗(yàn)組男102例,女 38例;小于50歲 48例,50～60歲75例,60歲以上 27例;病變部位:上段 21例,中段75例,下段53例,多發(fā)1例。對(duì)照組男110例,女40例;小于50歲38例,50～60歲71例,60歲以上41例;病變部位:上段2例,中段65例,下段81例,多發(fā)2例。兩組一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無(wú)顯著差異,具有可比性。

治療方法

試驗(yàn)組患者在術(shù)前 3h即術(shù)晨 5點(diǎn)口服奶制品300ml,手術(shù)前30min插胃管,胃管不做沖洗及引流。

手術(shù)所見及處理:術(shù)中游離食道及腫瘤時(shí)尤其是左側(cè)進(jìn)胸時(shí)于膈肌上方約3～5cm處可見胸導(dǎo)管充盈情況。手術(shù)中要仔細(xì)操作,嚴(yán)密止血,術(shù)野清晰。認(rèn)真仔細(xì)觀察胸導(dǎo)管充盈情況及有無(wú)損傷。一般可見如下情況:一是胸導(dǎo)管增粗、飽滿,呈半透明狀;二是一般充盈,胸導(dǎo)管管徑比正常情況下稍粗,色澤暗淡;三是不充盈,較正常禁食患者沒有明顯差別,但經(jīng)仔細(xì)辨認(rèn)仍可找到。損傷及術(shù)中所見處理:手術(shù)在嚴(yán)密止血并保證術(shù)野清晰的情況下,一般損傷會(huì)隨時(shí)被發(fā)現(xiàn)。沿胸導(dǎo)管解剖位置有乳白色或無(wú)色半透明狀液體滲漏,即可確立為胸導(dǎo)管損傷,立即停止食道周圍游離,仔細(xì)尋找滲漏所在進(jìn)行結(jié)扎,或用4號(hào)線縫扎,至滲漏停止為止。若胸導(dǎo)管受腫瘤浸潤(rùn)、緊密粘連或周圍有腫大淋巴結(jié)不宜清除,則可連胸導(dǎo)管一起行部分切除。但胸導(dǎo)管兩斷端必須用粗線補(bǔ)扎,確保安全。實(shí)驗(yàn)組患者沒有再作其他處理。對(duì)照組患者在不能確定是否有損傷的情況下,我們采取膈上低位胸導(dǎo)管預(yù)防結(jié)扎,以防萬(wàn)一。

術(shù)中胸導(dǎo)管處理情況:實(shí)驗(yàn)組150例,胸導(dǎo)管部分切除15例,發(fā)現(xiàn)損傷進(jìn)行結(jié)(縫)扎15例,膈上預(yù)防性結(jié)扎0例。對(duì)照組150例,胸導(dǎo)管部分切除5例,發(fā)現(xiàn)損傷進(jìn)行結(jié)(縫)扎3例,膈上預(yù)防性結(jié)扎140例。

治療結(jié)果

1.術(shù)中所見胸導(dǎo)管狀態(tài):實(shí)驗(yàn)組明顯充盈129例,占86%,一般充盈21例,占14%;對(duì)照組明顯充盈12例,占8%,一般為不充盈或不經(jīng)仔細(xì)辨認(rèn)見不到。

2.乳糜胸發(fā)生率:實(shí)驗(yàn)組為0,對(duì)照組為1.3%(3例),均經(jīng)采取再次手術(shù)結(jié)扎及延緩胸引流管拔除、限制低脂物質(zhì)攝入等方法治療,未發(fā)生乳糜胸死亡病例。兩組比較有明顯差異(P＜0.05),其他并發(fā)癥無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

討論

乳糜胸是食道手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。導(dǎo)致乳糜胸的發(fā)生原因比較復(fù)雜,迄今尚無(wú)一種有效的解釋方法和一種較為理想的預(yù)防方法。有人主張食道癌手術(shù)中常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管[3],從而減少乳糜胸的發(fā)生,理由為:一是操作簡(jiǎn)單、方便,只要解剖位置準(zhǔn)確均可完成;二是對(duì)乳糜循環(huán)、術(shù)后患者恢復(fù)無(wú)妨礙。但結(jié)果表明,常規(guī)結(jié)扎也不能完全防止乳糜胸的發(fā)生。

一般食道病變患者術(shù)前由于進(jìn)食困難,體質(zhì)消耗,術(shù)中胸導(dǎo)管往往呈干癟狀,術(shù)中容易損傷并伴有極少量無(wú)色透明液流出,加之食道游離創(chuàng)面滲血而被忽視,特別是非正常解剖位置的側(cè)支損傷更不易引起重視。術(shù)后患者進(jìn)食后才見乳糜物從胸導(dǎo)管流出。在無(wú)法確定是否有損傷的情況下,作膈上預(yù)防性結(jié)扎為胸外科醫(yī)生食道手術(shù)的比較常用的方法,但術(shù)后仍有乳糜胸的發(fā)生。術(shù)前3h口服乳制品后尚有14%胸導(dǎo)管充盈不佳,可能為乳制品吸收欠佳或個(gè)體吸收差異所致。大多數(shù)口服乳制品后胸導(dǎo)管明顯呈充盈狀,一旦損傷可立刻見到乳白色液性物外溢,即使很小變異側(cè)支也能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并結(jié)扎處理,表明術(shù)前口服乳制品讓胸導(dǎo)管充盈對(duì)預(yù)防起到很重要的作用。為防止變異側(cè)支損傷的疏漏,在靠近胸導(dǎo)管附近的食道之間外側(cè)仔細(xì)分離束狀組織逐一進(jìn)行結(jié)扎,以防萬(wàn)一。

口服乳制品讓胸導(dǎo)管呈充盈狀態(tài)下直視手術(shù),避免損傷,是一種簡(jiǎn)便而實(shí)用有效的方法,不會(huì)增加感染幾率,通過實(shí)踐證明是一種值得推廣的簡(jiǎn)便方法。

[1]邵令方,張毓德.食管外科學(xué).石家莊:河北科技出版社,1997:621-629.

[2]黃國(guó)俊,吳英愷.食管癌與賁門.上海:上?？萍汲霭嫔?1990:234-237.

[3]黃壽邁.現(xiàn)代胸外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:236-237.