張小林 涂琴

(江西省九江市婦幼保健院 江西 九江 332000)

植入性胎盤是指胎盤絨毛侵入子宮肌層,產(chǎn)后難以剝離,是產(chǎn)科一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。若處理不當(dāng),可引起產(chǎn)后出血,危及產(chǎn)婦全命。過(guò)去治療多以子宮切除為主。隨著近年來(lái)剖產(chǎn)率的上升,刮宮次數(shù)的增加,胎盤植入率越來(lái)越高[1],其治療也越來(lái)越愛(ài)重視。我院對(duì)7例植入性胎盤患者行MTX宮腔內(nèi)給藥治療,取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年10月至2008年10月,我院共收治植入性胎盤患者10例(3例均因產(chǎn)后出血大于2000mL,行子宮切除,余7例保守治療),年齡分布25～38歲,初產(chǎn)婦3例,經(jīng)產(chǎn)婦7例,有子宮疤痕史6例,合并前置胎盤7例,多數(shù)均有人流史或藥流史(最少人流2次,最多人流5次)。

1.2 治療方法

3例因產(chǎn)后出血而行子宮切除術(shù),余7例均予MTX宮腔內(nèi)給藥。

例1 孕婦38歲,因孕20周引產(chǎn),既往剖宮產(chǎn)1次,流產(chǎn)1次,入院B超示:胎盤低置狀態(tài),胎盤邊緣距宮內(nèi)口5cm,行利凡諾引產(chǎn),產(chǎn)時(shí)出血,改行剖腹取胎,術(shù)中見(jiàn)胎盤大部分植入子宮前壁疤痕處,術(shù)中出血3000mL而行子宮切除。

例2 孕婦32歲,有2次剖宮產(chǎn)史,因停經(jīng)383周,先兆臨產(chǎn)入院行第3次剖宮產(chǎn),術(shù)中見(jiàn)胎盤粘連,部分植入子宮前壁,行止血等治療無(wú)效,術(shù)中出血2500mL,而行子宮切除術(shù)。術(shù)后病理示:胎盤植入子宮肌漿層。

例3 孕婦29歲,有4次人流史,因停經(jīng)365周,陰道少許流血3d入院,彩超檢查示:部分性前置胎盤,胎盤血流信號(hào)豐富,胎盤植入可能,剖宮產(chǎn)術(shù)中見(jiàn)胎盤附著于子宮后壁,粘連緊,剝離困難,術(shù)中出血3500mL,行子宮切除術(shù)。術(shù)后病理符合胎盤植入。

余7例中,有5例均在剖宮產(chǎn)術(shù)中,發(fā)現(xiàn)胎盤有不同程度的植入,術(shù)中經(jīng)鉗刮,促宮縮,縫合血竇止血處理后出血不多,2例(1例正常分娩,1例中期妊娠引產(chǎn)后)胎盤滯留,手取胎盤困難,均行鉗刮術(shù),診斷胎盤植入。產(chǎn)后經(jīng)抗炎、縮宮、嚴(yán)密觀察陰道流血及生命體征。于產(chǎn)后第3天開(kāi)始,予MTX20mg+生理鹽水30～50mL,經(jīng)陰道用氣囊導(dǎo)尿管插入宮腔,鼓起氣囊后,稍向外用力因定導(dǎo)尿管,注入藥物,留置1～2h,隔日1次共3～5次。定期監(jiān)期血β-HCG的變化,子宮B超復(fù)查,注意陰道流血情況。

2 結(jié)果

（1）胎盤排出方式:5例完全自行脫落、吸收,2例于治療3次后,因陰道流血行清宮排出。（2）胎盤排出時(shí)間9～22d。（3）治療后,患后血β-HCG正常顯著下降。（4）治療期間,無(wú)晚期產(chǎn)后出血,無(wú)輸血及宮內(nèi)感染病例,患者生命體征平穩(wěn),無(wú)晚期產(chǎn)后出血,無(wú)輸血及宮內(nèi)感染病例,患者生命體征平穩(wěn),有效率100%。（5）產(chǎn)后隨訪:產(chǎn)后15～25d,惡露轉(zhuǎn)為漿液性。6～8周血β～HCG均轉(zhuǎn)陰,B超復(fù)查,宮內(nèi)無(wú)殘留,子宮壁回聲均勻。分娩18周月經(jīng)復(fù)潮。

3 討論

植入性胎盤是產(chǎn)科嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,由于產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)和體征及實(shí)驗(yàn)檢查,產(chǎn)前很難診所。我院發(fā)生的10例,幾乎均在行剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn),其發(fā)病原因主要是子宮蛻膜發(fā)育不良或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷,如子宮疤痕、多次人工流產(chǎn)或子宮內(nèi)膜感染等。胎盤組織為獲得足夠的血供,從子宮底蛻膜發(fā)育不良處深入肌層,造成剝離困難。臨床上如處理不當(dāng),會(huì)引起產(chǎn)后出血等嚴(yán)重后果,威脅產(chǎn)婦生命。

近年來(lái)由于各醫(yī)療廣泛開(kāi)展人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn),植入性胎盤越來(lái)越多,植入性胎盤逐漸引起普遍重視。過(guò)去治療往往以子宮切除為主,這對(duì)于年輕患者難以接受,并造成了嚴(yán)重的心理及生理上創(chuàng)傷,也給社會(huì)帶來(lái)不穩(wěn)定的因素。隨著診治水平的提高,目前陰道彩超的廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科,增加了對(duì)植入性胎盤的認(rèn)識(shí)性,及產(chǎn)前診斷率。為做好各種預(yù)防和搶救措施,對(duì)產(chǎn)科工作者顯得尤為重要。

植入性胎盤分完全和部分植入2種,除嚴(yán)重植入并大出血,失血性休克危及生命者外,余采用搔刮術(shù),清出可剝離的胎盤,殘留創(chuàng)面縫上血[2],繼予MTX宮腔內(nèi)保守治療,均獲得滿意療效。MTX為抗代謝類化療藥,其機(jī)理干擾細(xì)胞脫氧核糖核酸的生物合成,使滋養(yǎng)細(xì)胞變性,壞死及脫落[3],產(chǎn)后子宮收縮、血竇閉合、胎盤間血循環(huán)中斷,滯留在宮腔內(nèi)的胎盤組織失去血液供給,經(jīng)局部MTX藥物協(xié)同作用,而逐漸發(fā)生變性萎縮、壞死。植入于子宮肌層內(nèi)的組織變性后,漸被分解吸收,子宮逐漸復(fù)舊[4]。MTX宮腔內(nèi)保守治療,是一種有效措施,操作實(shí)用簡(jiǎn)單,局部用藥,副作用小,安全、并發(fā)癥少,可保留子宮,改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

[1]黃維新.植入胎盤的保守治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15(5):271.

[2]朱關(guān)珍.植入性胎盤的保守治療[J].中國(guó)婦科與產(chǎn)科雜志,1996,12(5):265.

[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)料學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002：111.

[4]廖愛(ài)華.米非司酮的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1994,10(1):15.