李興澤

(甘肅省會寧縣疾病預(yù)防控制中心 甘肅會寧 730700)

會寧縣位于甘肅省中部,經(jīng)濟,文化比較落后,人民生活水平較低,屬國家級貧困縣。結(jié)核病患病率高,嚴重威脅著群眾的健康。自1992年實行世界銀行貸款結(jié)核病控制項目以來,為各種肺結(jié)核病人實行免費治療,減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān),控制了傳染源,降低了發(fā)病率?，F(xiàn)將2008年在會寧縣疾病預(yù)防控制中心登記管理的749例肺結(jié)核的治療效果分析報道如下,為今后結(jié)核病控制工作的可持續(xù)發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年共登記管理治療各種結(jié)核病人749例。其中涂陽257例(新涂陽216例,復(fù)發(fā)39例,治療失敗2例),涂陰491例(有重癥38例),未查痰1例。在749例病人中,男437例,女312例,男∶女為1∶0.71,年齡最小14歲,最大73歲,平均33.5歲。

1.2 痰菌檢查情況

嚴格按《世界銀行貸款中國結(jié)核病控制項目工作手冊》(以下簡稱手冊)的要求進行,收集肺結(jié)核患者的痰液可,進行涂片鏡檢。749例肺結(jié)核中痰涂片陰性491例(重癥涂陰38例,其它涂陰病例453例)。陽性257例(20歲以下40例,占15.6%;21～30歲83例,占32.3%;31～40歲62例,占24.1%;41～50歲37例,占14.4%;51歲以上35例,占13.6%)。男162例,女95例,涂陽患者主要集中在21～40歲之間。

1.3 治療方案

嚴格按《手冊》中規(guī)定的方案及要求進行,對初治涂陽病例及重癥涂陰病例按2H3R3Z3S3/4H3R3治療295例,一般涂陰病例按2H3R3Z3/4H3R3治療423例或2H3R3E3/4H3R3(兒童不用此方案)治療31例。復(fù)治病人全部采用2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3治療39例。對鏈霉素有過敏者取掉鏈霉素，按照3H3R3Z3E3/6H3R3E3方案執(zhí)行。對初治涂陽病例2個月后復(fù)查涂片檢查,繼續(xù)陽性者,再增加1個月的強化期治療。所有病例全部實行全程督導(dǎo)管理治療(DOTS)。

1.4 轉(zhuǎn)歸

在749例患者中,死亡4例,病死率0.53%(2例復(fù)治患者服藥4個月后合并肝損傷死亡,1例服藥2個月后因咯血窒息死亡。1例因肺心病而導(dǎo)致心、肝、腎衰竭死亡)。其余745例截至2009年8月31日服完規(guī)定療程藥物,682例治愈,治愈率91.1%(682/749)。其中初治涂陽病人治愈216例,治愈率84.1%(216/257),復(fù)發(fā)39例,占15.1%(39/257),治療失敗2例,失敗率0.8%(2/257),低于其他地區(qū)治療失敗率[1]。涂陰病人治愈455例,治愈率92.6%(455/491)。在復(fù)治病例中,2例死亡,治愈33例,治愈率84.6%(33/39)。痰菌持續(xù)陽性2例,占涂陽復(fù)治病人的5.1%(2/39)。

2 討論

符合《手冊》要求,享受免費治療的肺結(jié)核患者男:女為1∶0.71,與國內(nèi)其他地區(qū)報道基本一致[2],年齡以21～40歲組最多,占總數(shù)的32.3%。主要是青年學(xué)生及務(wù)工者,由于居住集中,條件簡陋,流動性大。加上男性及青壯年期體力及精神方面活動旺盛,消耗過大,導(dǎo)致短期內(nèi)機體抵抗力下降,以致影響對結(jié)核病的抵抗力,極易造成結(jié)核菌的感染[3]。提醒應(yīng)注意對這部分人群改善生活及居住條件,以提高抗病能力。減少感染率,降低發(fā)病率。

由于免費治療的患者相當(dāng)一部分(占34.3%,257/749)都是涂陽排菌患者,是新發(fā)患者主要的傳染源,也是項目工作的重點控制對象。為了有效控制傳染源,減少該病發(fā)生,重點是做好新發(fā)患者(主要是涂陽患者)的管理治療。新發(fā)患者只要治療得當(dāng),方案正確就能將絕大多數(shù)患者治愈,從而不會造成新的危害。

涂陽病人是肺結(jié)核病的直接傳染源,特別是一些帶菌呈強陽性的患者,傳染性極強,持續(xù)時間也長。對于這部分病人的接觸者(主要指家庭成員)要定期或不定期的進行篩查,開展預(yù)防教育和免費檢查。以便及早發(fā)現(xiàn)病人,以減少 “家族性”、“聚集性”現(xiàn)象,是很重要的控制環(huán)節(jié),才能把控制傳染源的工作落到實處。從根本上改變“頭痛醫(yī)頭”、“足痛醫(yī)足”的被動局面。今后應(yīng)進一步加強這方面的工作,對于嚴格落實DOTS策略的規(guī)范要求具有重要的意義。

《手冊》中規(guī)定的方案,由于藥物品種多,副反應(yīng)也大,大部分患者起初服藥后都有惡心、嘔吐反應(yīng)占34.61%,全身關(guān)節(jié)疼痛,四肢麻木占13.46%,肝功能異常占10.82%,對于年老體弱或有副反應(yīng)嚴重者,適宜的減量治療,基本上(96.83%)都服完了規(guī)定療程藥物。但有部分病人反應(yīng)相當(dāng)嚴重,在藥物減量治療的同時,給以對癥治療。

本年度管理治療的病人中,50歲以上的患者占13.6%,表明每7個肺結(jié)核病人中就有1名老年人,高于其他地區(qū)的發(fā)病率[4]。因此,在肺結(jié)核的防治工作中,特別要重視老年結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和治療。掌握老年結(jié)核病的特點,做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。

我國是世界上僅次于印度的結(jié)核病高發(fā)病國家,已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一。在農(nóng)村地區(qū),結(jié)核病是因病致貧、因病返貧的主要疾病之一,結(jié)核病的問題主要來自治療不依從和不徹底帶來的難治病人和耐藥病人的增加。在DOTS覆蓋地區(qū),免費政策的實施,使得結(jié)核病治療的公平性有了一定改善。但在治療過程中的有些自付費用可能影響病人的治療。由此帶來的藥物副作用的問題可能進一步導(dǎo)致了依從性的降低。而結(jié)核病治療不規(guī)則和不依從,很容易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生和結(jié)核病化療的失敗,耐藥結(jié)核病正成為現(xiàn)代控制結(jié)核病最大地難題之一。在這種趨勢下,結(jié)核病患者的依從性問題越來越受到重視。

推廣全程督導(dǎo)化療(DOTS)是現(xiàn)代結(jié)核病控制工作的必然趨勢,世界銀行/英國贈款結(jié)核病控制項目規(guī)定的短程化療方案,不僅縮短化療療程,節(jié)約大量的人力物力,而且有助于患者規(guī)律治療,具有很好的社會效益。更重要的是能有效提高傳染性肺結(jié)核患者治愈率,對降低肺結(jié)核的發(fā)病率起著決定性作用。

[1]瑪依夏提·馬合木提,丁雄杰,薛峰,等.新疆結(jié)核病控制效果分析[J].地方病通報,2005,20(4):55～56.

[2]范本達,許衛(wèi)國,陳宗蘭.2001～2004年江蘇省肺結(jié)核病發(fā)現(xiàn)狀況與轉(zhuǎn)歸分析[J].中國防癆雜志,2006,28(3):136～138.

[3]羅永艾.結(jié)核病的疫情及防治新動向[J].中華實用內(nèi)科雜志,2001,21(2):78.

[4]唐開源,朱匯平,龐肖夢.上海市梅隴地區(qū)肺結(jié)核防治知識知曉情況分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2007,21(1):64～65.