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        胰腺癌疼痛治療方法簡要綜述

        2010-02-11 04:31:20李婕琳
        中國醫(yī)藥指南 2010年6期
        關(guān)鍵詞:癌痛阿片類胰腺癌

        李婕琳

        胰腺癌具有惡性程度極高、危害性極大、患者生存時間極短等特點,其5年生存率低于5%[1]。疼痛為大多數(shù)癌癥患者就診時主要癥狀,然一旦出現(xiàn)疼痛,患者常處于中晚期,失去早期手術(shù)最佳時期,而中晚期頑固性疼痛嚴重影響絕大多數(shù)患者生活質(zhì)量和生存時間,甚至導(dǎo)致患者拒絕治療或自殺心理傾向發(fā)生,控制疼痛能明顯提高患者生存質(zhì)量,延長生存時間。胰腺癌疼痛治療以藥物為基礎(chǔ),常需聯(lián)合運用手術(shù)、介入、神經(jīng)阻滯術(shù)、化療、放療、麻醉、心理、中醫(yī)多學科協(xié)作、多方式聯(lián)合、個體化綜合治療,因此選擇最佳的鎮(zhèn)痛治療方法,成為胰腺癌姑息治療中不可缺少的重要組成部分。本文就目前中晚期胰腺癌患者疼痛治療主要方法作一簡要綜述。

        1 胰腺癌疼痛的基礎(chǔ)

        胰腺癌的侵襲、轉(zhuǎn)移能力強,特別是神經(jīng)浸潤顯著高于其他腫瘤,目前研究多認為疼痛發(fā)生主要與胰腺癌的嗜神經(jīng)特性有關(guān),但具體原因目前尚不太明確。胰腺的神經(jīng)支配主要有:①來自腹腔神經(jīng)叢及其他神經(jīng)叢伴隨動脈走行的神經(jīng)纖維(交感神經(jīng))。②來自右腹腔神經(jīng)節(jié)及腸系膜上叢組成的胰頭叢。③來自左腹腔神經(jīng)節(jié)主要分布于胰尾。胰腺的痛覺纖維位于交感神經(jīng)內(nèi),主要是經(jīng)過胰頭叢、胰支及腹腔神經(jīng)叢隨內(nèi)臟大神經(jīng)(T4~10)、內(nèi)臟小神經(jīng)(T9~11)和腰交感干進入脊髓后經(jīng)脊髓丘腦側(cè)束達丘腦腹后外側(cè)核,最后散布在腹尾內(nèi)側(cè)小細胞核、中央中核和束旁核等核團中。胰腺癌所致的疼痛主要原因有:①胰腺癌對周圍神經(jīng)的直接浸潤;②胰腺周圍神經(jīng)炎癥或纖維化;③胰腺的腫物或炎癥致包膜張力增加,刺激感覺神經(jīng)纖維;④胰頭腫塊或炎癥致胰管內(nèi)壓力增高。有40%~80%晚期胰腺癌患者以腹痛為第一癥狀,幾乎所有患者在臨終前均有難以緩解的腹痛而備受折磨[2],止痛不僅能改善患者的癥狀,而且能有效提高患者生活質(zhì)量、延長生存期[3],因此,鎮(zhèn)痛成為當前中晚期胰腺癌癌痛患者首要且至關(guān)重要的任務(wù)。

        2 臨床常用的疼痛分級方法以及疼痛治療后相關(guān)臨床指標

        2.1 常用疼痛分級方法

        ①根據(jù)主訴疼痛程度分級法(VRS):按疼痛層次從無痛、輕度、中度和重度疼痛分為0~ Ⅲ 4級。該方法采用形容詞描述疼痛程度。②目測模擬疼痛程度分級法(VAS)即劃線法:用一長10cm的直線,左方代表無痛,右端代表最劇烈疼痛。由患者在最能代表其疼痛程度處劃一交叉線表示,從左端至劃線處的mm數(shù)即疼痛的指數(shù)。③數(shù)字疼痛程度分級法(NRS):從0~10數(shù)字,表示從無痛到最劇烈疼痛,由患者自己圈出一個數(shù)字,以表示患者的疼痛程度。該方法簡單易懂,可以反映較輕微的疼痛變化和動態(tài)反映疼痛的療效反應(yīng)。

        2.2 疼痛治療后相關(guān)臨床指標

        ①疼痛改善情況觀察,按國際通用的NRS評估,即0~10分即用0~10的數(shù)字代表不同程度的疼痛,0為無疼,10為劇烈疼痛,該記分大致分為3級:1~3為輕度疼痛,4~6為中度疼痛,7~10為重度疼痛。②生存質(zhì)量評分生存質(zhì)量評分標準Karnofsky( KPS):一切正常,無不適或病癥(100);能進行正常活動,有輕微病癥(90);勉強可以進行正?;顒?,有癥狀和特征(80);生活可自理,不能維持正常生活及工作(70);有時需要輔助,但大多數(shù)時間可自理(60);常需要人幫助(50);生活不能自理,需特別照顧(40);生活嚴重不能自理(30);病重,需住院積極治療(20)。③臨床收益反應(yīng)(CBR):疼痛的評價標準現(xiàn)多用臨床收益反應(yīng)(CBR),根據(jù)1997 年Burris 等制訂的標準。

        3 疼痛治療方法

        3.1 藥物治療

        3.1.1 鎮(zhèn)痛藥物

        臨床上中晚期胰腺癌患者疼痛治療首先采用保守姑息治療方法,藥物治療癌痛作為目前基礎(chǔ)的必不可少的鎮(zhèn)痛手段,需遵循WHO “癌痛三階梯治療”,按時、盡量無創(chuàng)、足量給藥,以減輕患者的痛苦。三階梯即根據(jù)癌痛程度,按順序由弱到強或由一級到三級逐級選擇給藥。第一階梯:應(yīng)用非阿片類藥物,以阿司匹林為代表藥物,主要是治療輕中度疼痛;第二階梯:應(yīng)用弱阿片類藥物,主要用于中度疼痛,以可待因為代表;第三階梯:應(yīng)用強阿片類藥物,以嗎啡為代表,多需聯(lián)用非阿片類藥物,可產(chǎn)生增效,并減少阿片類藥物不良反應(yīng)等作用。根據(jù)WHO癌痛三階梯治療原則,通過系統(tǒng)和規(guī)范治療,90%以上的癌痛可獲良好控制。缺點為:嗎啡類藥物不良反應(yīng)大,有成癮性,可能導(dǎo)致患者便秘,惡心、嘔吐,呼吸抑制和精神狀態(tài)的改變,聯(lián)合用藥可減少不良反應(yīng)。

        3.2.2 輔助用藥

        研究發(fā)現(xiàn),癌痛患者的抑郁癥狀明顯高于不伴有癌痛患者,疼痛的心理效應(yīng)可影響沖動的傳遞過程、疼痛的反應(yīng)過程、鎮(zhèn)痛的效應(yīng)以及疼痛的原發(fā)因素,顯著加重疼痛程度和干擾藥物、手術(shù)或放療的鎮(zhèn)痛療效[4]。胰腺癌患者的抑郁伴發(fā)率高達98%,顯著高于其他消化道腫瘤,為加重胰腺癌癌痛的重要因素絕大多數(shù)中晚期癌癥患者常并發(fā)焦慮、抑郁等不良心理疾病的發(fā)生,單靠止痛藥不能起到很好的鎮(zhèn)痛效果,常需聯(lián)用抗抑郁、抗焦慮、抗驚厥等藥物,能增強止痛效果。而研究顯示,抗抑郁治療可增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果,有助于改善患者情緒和興趣,提高生活質(zhì)量和延長生存期,臨床有效率高達80%~90%,然對神經(jīng)源性疼痛的療效更佳。

        3.2 手術(shù)及介入治療

        手術(shù)切除作為早期胰腺癌的惟一治愈方法,但90%以上的患者初診時一般處于中晚期而難以行手術(shù)根治[5]。胰腺癌導(dǎo)致膽胰管狹窄或梗阻可致黃疸,或壓迫十二指腸造成梗阻均可造成疼痛,解除梗阻為有效措施。對于膽管、胰管、十二指腸梗阻可根據(jù)情況分別實施不同的手術(shù),體質(zhì)尚可者可行膽管引流術(shù);內(nèi)鏡治療亦日漸成熟,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,成為緩解膽管、胰管、十二指腸梗阻的主要治療措施,包括內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、鼻膽管引流術(shù)和膽管內(nèi)支架引流術(shù)、胰管括約肌切開術(shù)及內(nèi)引流術(shù)等。缺點為手術(shù)為侵蝕性、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,部分患者術(shù)后生活質(zhì)量無改善,癌痛并無減輕甚至加重。

        3.3 神經(jīng)阻滯治療

        常見的神經(jīng)阻滯治療癌痛方法有4種:①胰周神經(jīng)切斷術(shù):適用于對于病變位于胰頭部無胰管擴張、囊腫及結(jié)石者可行胰頭叢切除術(shù),該術(shù)不僅打斷胰腺的痛覺傳導(dǎo)通路,保留了其他腹部臟器神經(jīng)支配的完整性,故其他不良反應(yīng)較少,腹痛均會得到不同程度的緩解,部分患者有疼痛復(fù)發(fā),但因剖腹和開胸難以推廣,近年隨著內(nèi)鏡發(fā)展,手術(shù)創(chuàng)傷小,時間縮短,恢復(fù)快,因此用腔鏡行內(nèi)臟神經(jīng)切除,腹腔神經(jīng)切除得以推廣。②化學性腹腔內(nèi)臟神經(jīng)去除術(shù):國外由Copping 1969年首次采用乙醇或氯化鈉治療,結(jié)果顯示結(jié)果顯示用乙醇作化學性內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可以減少疼痛,但易復(fù)發(fā),病死率為3.1%,并發(fā)癥35%,國內(nèi)楊秀疆等[6]采用內(nèi)鏡超聲下引導(dǎo)腹腔神經(jīng)節(jié)注射無水乙醇治療29例癌痛患者,結(jié)果顯示其治療癌痛療法確切,且并發(fā)癥很少。③經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(NCPB):國內(nèi)外多采用在B超、X線、CT、MRI導(dǎo)向下的腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)( neurolytic celiac plexus block,NCPB),取得了較好的臨床效果,較其他方法相比,NCPB迄今仍為處理胰腺癌頑固性疼痛的重要措施。④胸腔鏡直視下胸內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù):盡管NCPB較開腹手術(shù)微創(chuàng),但由于操作技巧問題和阻斷療效不確切,人們嘗試在胸內(nèi)臟神經(jīng)層面來控制胰腺癌疼痛。

        Yan等[7]搜索了1966~2005年間世界上報道不可手術(shù)切除的胰腺癌患者使用標準規(guī)范化NCPB治療后,采用直觀模擬標準尺觀察疼痛評分、麻醉劑量、不良反應(yīng)、患者生存質(zhì)量、生存時間等指標進行隨機對照,結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用標準規(guī)范化的內(nèi)臟神經(jīng)阻滯術(shù)可以明顯緩解胰腺癌患者疼痛,減輕麻醉止痛藥劑量及便秘等不良反應(yīng),可作為止痛的輔助方法,但不能代替標準規(guī)范化疼痛治療,且無改善患者生存質(zhì)量和延長患者生存時期。K?ninger等[8]認為雖然胸腔內(nèi)鏡神經(jīng)切除術(shù)能夠腔切開術(shù)止血,但NCPB不能作為癌痛標準化治療手段。

        3.4 高能聚焦超聲治療(high intensity focused ultrasound,HIFU)

        HIFU利用超聲的組織穿透性和聚焦性,將體外低能量超聲波聚集于體內(nèi)的深部癌腫病灶,通過焦點區(qū)高能超聲波聚集于體內(nèi)的深部組織,通過焦點區(qū)高能超聲波產(chǎn)生的卡特爾間高溫效應(yīng)和空化效應(yīng)殺死腫瘤細胞。熱療后可使癌細胞全部壞死,能夠明顯改善患者疼痛。Xie等[9]報道16例晚期胰腺癌患者采用HIFU治療后生活質(zhì)量、飲食睡眠明顯改善,殺死癌細胞,減輕患者疼痛效果,且無明顯不良反應(yīng),Xiong等[10]亦報道了89例胰腺癌患者采用HIFU治療后疼痛緩解率為80.6%,且有效安全,顯示了HIFU為胰腺癌患者疼痛可觀的治療模式。但該法也有局限性,如不能用于遠處轉(zhuǎn)移的患者。

        3.5 連續(xù)硬外麻醉

        對于不能耐受手術(shù)的患者可采用,于T8~9平面對于不能耐受手術(shù)的患者可用連續(xù)硬膜外麻醉方法止痛,于Te平面置管予藥物行硬膜外麻醉以達止痛。缺點是患者活動受限,長期臥床,大小便不能。硬膜外麻患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)較傳統(tǒng)的硬膜外用藥鎮(zhèn)痛(EDA)效果好,可于T8~9平面置管,自腋前線皮下遂道引出導(dǎo)管。此外,自控鎮(zhèn)痛除PCEA外還包括靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛(PCIA),一般認為PCEA的效果較好,既能保證了鎮(zhèn)痛效果又減少了不良反應(yīng),使用方便。注射藥物可選用阿片類及非阿片類藥物、局麻藥、腎上腺素等。

        3.6 放射治療

        立體定向適形放射療法通過非共面多點照射,使腫瘤受到高劑量照射,并能最大限度地保護周圍正常組織,已成為胰腺癌現(xiàn)代治療策略的重要組成部分。術(shù)中放療(RORT)定位準確,有保護周圍重要臟器的作用,術(shù)中一次大劑量直接照射癌組織,顯著減少腫瘤負荷,迅速緩解癌腫疼痛,不影響以后的放化療。立體定向放療以精確的定位、影像采集和三維重建,合理優(yōu)化的劑量設(shè)計為主導(dǎo),提高了治療的增益比。伽瑪?shù)吨委熓橇Ⅲw定向放射治療的一種特殊形式,聶青等[11]觀察29例局部晚期胰腺癌患者,采用體部伽瑪?shù)读Ⅲw定向聚焦照射,總的疼痛緩解率為84.6%,且無明顯不良反應(yīng)。伽瑪?shù)吨委熞认侔┠[瘤局部劑量高,周圍組織損傷小,緩解疼痛作用顯著,生存質(zhì)量改善好,近期療效滿意,是腫瘤綜合治療中較好的局部治療方式,但由于伽瑪?shù)吨委熼_展的時間不長,所以還存在一些問題,如時間劑量分割問題等。

        3.7 中醫(yī)治療

        祖國醫(yī)學作為胰腺癌綜合治療重要手段之一,其顯著性療效已得到世界的公認,祖國醫(yī)學認為胰腺癌發(fā)病機制為肝脾功能失調(diào)為其主要病機變化,濕熱、瘀血為其主要病理因素,正氣虧虛在疾病的后期上升為病機的主要矛盾,濕熱證、氣滯血瘀證、氣血虛弱證為其常見的3種基本證型,治療以清熱利濕解毒、行氣活血化瘀、益氣養(yǎng)血為主要治療法則,軟堅散結(jié)法亦為重要的治療法則。高延等[12]用復(fù)方苦參注射液對于癌癥輕中度疼痛又明顯改善作用;王瑾碧等[13]亦報道,HIFU聯(lián)合中藥消積止痛散治療胰腺癌疼痛改善總有效率90.3%,而單純HIFU治療者疼痛有效率為53.3%,顯示HIFU聯(lián)合中藥可提高鎮(zhèn)痛效果。但目前胰腺癌的中醫(yī)藥治療,尚停留在經(jīng)驗醫(yī)學的階段,沒有統(tǒng)一的辨證分型標準,客觀上制約了中醫(yī)藥治療胰腺癌的發(fā)展。中醫(yī)中藥治療胰腺癌疼痛具有較好的療效且治療方便、不良反應(yīng)較少等優(yōu)點,但目前報道較少,尚缺乏大例數(shù)、多中心的前瞻性研究。

        3.8 心理治療

        絕大多數(shù)中晚期胰腺癌患者臨終前常合并抑郁癥,心理干預(yù)對于改善患者情緒、減輕治療不良反應(yīng)、增強療效、改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量有明顯作用,其機制是通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的作用,主要是下丘腦-垂體-腎上腺軸,通過激素的分泌,進而對免疫功能產(chǎn)生積極影響,增強了機體免疫力,從而增強了抗病能力,使癌癥患者的生存質(zhì)量及生存期提高。

        3.9 其他鎮(zhèn)痛方法

        如采用脊髓丘腦側(cè)束丘腦核團切除術(shù)破壞中樞痛覺作用頑固性疼痛治療,尚在不斷探索中。

        鑒于胰腺癌疼痛的多源性和臨床表現(xiàn)多樣性,癌痛治療需根據(jù)患者實際情況,包括疼痛的原因、性質(zhì)、程度等,采用不同基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥之外,尚可聯(lián)合其他介入、手術(shù)、神經(jīng)阻滯、麻醉、中醫(yī)、心理干預(yù)等多學科多方式個體化綜合治療,最大程度減輕患者癌痛程度,甚至達到無痛,提高生存質(zhì)量。

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