陽四元 陳紅

(湖南省腦科醫(yī)院 湖南長沙 410007)

腦室內(nèi)脈絡叢囊腫多無臨床癥狀,常因尸檢時或行頭顱CT、MRI檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。本病是否需要手術治療仍有爭論[1],我院神經(jīng)外科自2008年1月至2009年12月應用神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療有臨床癥狀的腦室脈絡叢囊腫10例,手術順利,效果良好?，F(xiàn)將術中護理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例,男6例,女4例。年齡5～49歲,平均32歲。病程8d～6個月。臨床表現(xiàn):頭暈、頭痛、癲癇發(fā)作、視力下降、右側肢體感覺障礙,除1例患者體檢發(fā)現(xiàn)有視乳頭水腫外,其余患者無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。輔助檢查:全部病例均行頭顱CT、MRI檢查。其中1例表現(xiàn)一側腦室增大,透明隔向對側偏移,其余囊腫位于三角區(qū)和后角,在CT上表現(xiàn)為腦脊液密度影,三角區(qū)和后角擴大。在MRI上表現(xiàn)為腦脊液信號。2例可以在T2-W上看到低信號的薄囊壁。

1.2 手術方法

本組均采用氣管插管全身麻醉。全部病例均行顱骨鉆孔,神經(jīng)內(nèi)鏡下脈絡叢囊腫摘除術。其中8例以三角區(qū)穿刺點,2例以枕角穿刺點為中心,做一約4.5cm切口,同時作好開顱準備。穿刺腦室,在退出神經(jīng)內(nèi)鏡套管針芯后即見清亮液體涌出。置入觀察鏡后可見菲薄乳白色半透明囊壁,位于腦室壁上的血管清晰可見,置入工作鏡,用與腦脊液成份近似的37℃林格氏液沖洗,以防止低溫沖洗液造成腦內(nèi)并發(fā)癥,使其囊壁漸外翻。在鏡下觀察尋找供應血管,多為一支細小動脈,來自脈絡膜血管,燒灼、剪斷來自脈絡膜血管的供血動脈后,用活檢鉗夾持囊壁,緩慢向外牽拉,直至囊腫從脈絡叢上分離。溫生鹽水沖洗腦室,直至腦室內(nèi)液體無色,關顱,不放引流。

2 物品準備

常規(guī)神經(jīng)外科器械1套,不同角度的雙極電凝鑷、微型剪、微型抓鉗、球囊導管、吸引器等。手術臺上備560mm長硅膠沖洗管1根,另備37℃左右的林格氏液1～3瓶。

3 巡回護士配合要點

3.1 手術體位

為了防止術后腦室內(nèi)積氣,本組均采用平臥位,頭部抬高20～30°。用腦科專用頭架,三釘牢固固定頭部,防止偏斜,使穿刺點位于術野的最高點。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡的使用及配合

(1)在沖洗過程中,嚴格控制沖洗速度,根據(jù)出血情況及視野清晰度進行調節(jié)。要特別注意3個環(huán)節(jié),即內(nèi)鏡剛進入腦室時、燒灼、剪斷供血動脈時和摘除囊腫時,因為這3個環(huán)節(jié)很容易出血,導致影像模糊。巡回護士在這3個環(huán)節(jié)中,根據(jù)顯視屏上視野清晰度和術中出血情況放開輸液調節(jié)器,升高輸液架,加快沖洗速度。本組有1例沖洗速度最快達到每分鐘18mL,其余每分鐘5mL即可。合適的沖洗速度不僅有止血作用,而且可快速地使影像清晰,利于看清出血點[2]。

(2)在神經(jīng)內(nèi)鏡使用過程中,注意保持引流管道通暢。因為腦室內(nèi)的出血和腦脊液內(nèi)漂浮的組織碎屑會堵塞引流通道,如未及時發(fā)現(xiàn)仍持續(xù)沖洗,會導致急性顱內(nèi)壓增高,引起腦疝。因此在手術過程中,護士要注意引流管道不要打折或扭曲,將引流管一端置于引流袋中,密切觀察引流滴數(shù)與沖洗滴數(shù)是否相符,沖洗量與引流量是否相等,以判斷引流管道是否通暢。

(3)根據(jù)術者要求及時調整內(nèi)鏡照明強度,避免腦室內(nèi)反光導致影像不清。

4 器械護士配合要點

器械護士提前30min上臺,按手術步驟擺放好術中所需器械。由于內(nèi)鏡配套器械較纖細,每次內(nèi)鏡導入和拔出手術通道時,需協(xié)助術者保護好器械頭部,避免碰撞和彎折。每次用完內(nèi)鏡器械后需及時清洗,擦去附著的血和組織物,然后輕輕放入保護套中。摘除囊腫、內(nèi)鏡退出后,立即用沖洗球反復沖洗各內(nèi)鏡通道,保持內(nèi)腔清潔,以免殘留的血液和組織物干燥后堵塞鏡腔。將取出的標本置入裝有生理鹽水的標本瓶里,防止干燥或變質丟失。

5 體會

術前器械護士和巡回護士均應熟悉手術操作的基本過程,了解手術步驟和術中器械的要求。在使用內(nèi)鏡操作時,不允許頭部有任何輕微的活動,因此患者頭部的固定非常重要,應盡可能使用固定頭部比較穩(wěn)定的腦科專用頭架。神經(jīng)內(nèi)鏡的管腔細長,術中應隨時沖洗內(nèi)鏡管腔,避免阻塞。內(nèi)鏡配套器械非常纖細,易于損壞,器械護士術中傳遞時要輕拿輕放,防止碰撞。

[1]婁曉輝,張亞卓,劉丕楠.神經(jīng)內(nèi)鏡治療癥狀性脈絡叢囊腫[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002,4(2):252～253.

[2]張亞卓,王忠誠,高鮮紅.神經(jīng)內(nèi)鏡技術的臨床應用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(1):3～7.

[3]毛曉萍,占升全.經(jīng)內(nèi)窺鏡手術治療小兒腦積水的手術配合[J].南方護理學報,2000,6(3):20.