肖為美 付明珠 李桂芝

（1.黑龍江省齊齊哈爾市結核病防治院 黑龍江齊齊哈爾 161000; 2.黑龍江省雞西市人民醫(yī)院 黑龍江雞西 158100）

1 臨床資料

2006年4月至2009年2月間我院住院處收治了48例慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸患者,經(jīng)胸部X線檢查及胸腔排氣測壓證實單純性氣胸14例,交通性氣胸28例,張力性氣胸6例。有5例因肺壓縮＜20%,經(jīng)吸氧及抗感染等處理自愈;15例患者經(jīng)胸腔穿刺抽氣48人次,28例行胸腔閉式引流術,引流時間6～18d,其中3例應用呼吸機輔助呼吸。經(jīng)過全體醫(yī)護人員的共同努力,治愈41例,轉(zhuǎn)外科手術5例,死亡2例。

2 護理措施

2.1 觀察要點

生命體征,呼吸形態(tài);痰的顏色,性狀,粘稠度,氣味及量的變化;脫水狀況:皮膚飽滿度,彈性,粘膜的干燥程度。吸氧是慢性阻塞性肺疾病并自發(fā)性氣胸患者的基礎療法,常采用持續(xù)低流量（1～3L/min）鼻導管吸氧,密切配合病人紫紺、神志、血氧飽和度變化,使血氧飽和度達90%左右,配合觀察血氣氧分壓達55～60mmHg為宜,若氧分壓過高,對有二氧化碳潴留的病人易加重出現(xiàn)肺性腦病,過低也易致心衰加重。當氧分壓＜40mmHg調(diào)高吸氧濃度也無效時,應及時在胸腔引流管通暢的情況下應用呼吸機糾正缺氧,提高搶救成功率。因慢性阻塞性肺疾病并自發(fā)性氣胸患者存在氣道阻力增加,氣流排出受限,故破裂口不易愈合,且易形成張力性氣胸,因此抗感染、平喘、祛痰及支持治療尤為重要,尤其應指導進行高營養(yǎng)飲食,提高機體免疫力,增強呼吸肌耐力,使破裂口盡快愈合。

2.2 鼓勵患者積極配合治療

給予端坐位或半坐位利于呼吸;鼓勵病人咳嗽,指導病人正確咳嗽,促進排痰。痰液較多不易咳出時,遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸人,必要時吸痰;合理用氧,采用低流量給氧,流量1～2L/min,吸入前濕化;多飲水,給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)、半流、軟食,少量多餐,少吃產(chǎn)氣食品,防止產(chǎn)氣影響膈肌運動。

2.3 胸腔引流術護理

術前做好各項準備工作,引流瓶位置必須低于胸部水平線,以防液體倒流入胸腔。應用胸膜粘連劑可促使氣胸早日愈合,但使用過程中部分病人疼痛較重,故使用前30min應使用鎮(zhèn)靜劑如安定、魯米那等,必要時應用嗎啡,胸腔注入1%利多卡因20mL,并囑其多體位翻身,以利藥物分布均勻,減輕疼痛。觀察皮下氣腫、縱膈擺動及急性肺水腫是預防并發(fā)癥,防止病情惡化的重要內(nèi)容。

2.4 健康教育

呼吸訓練-腹式呼吸(仰臥位,一手放在胸部,一手放在腹部經(jīng)口緩慢吸氣,升高頂住手,縮唇緩慢呼氣,同時收縮腹部肌肉,并收腹)和縮唇呼吸;咳嗽的技巧:身體向前傾,采用縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸最后一次深呼吸后,張開嘴呼氣期間用力咳嗽,同時頂住腹部肌肉;指導病人全身運動鍛煉結合呼吸鍛煉,可進行步行、騎自行車、氣功、太極拳、家庭勞動等,鍛煉方式、鍛煉時速度、距離根據(jù)病人身體狀況決定。

3 討論

吸煙是慢性阻塞性肺病最重要的原因,首要的治療應讓患者戒煙。輕中度氣道阻塞患者戒煙可延緩呼吸困難的發(fā)展,在患病過程中的任何時間戒煙,均可使患者受益。同時,患者亦應避免接觸空氣中的其他刺激物質(zhì)。如果患者患流感或肺炎,其慢性阻塞性肺病可顯著惡化。因此,該類患者應每年接種流感疫苗,每6年接種一次肺炎球菌疫苗。氣道阻塞的可逆性成分包括平滑肌痙攣、炎癥及分泌物增多,其中任何一種得到控制均可減輕癥狀。使用支氣管擴張劑包括β-腎上腺素能受體激動劑（如沙丁胺醇定量吸入器）和口服緩釋茶堿,可解除平滑肌痙攣。應用皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥,但僅有20%的患者對皮質(zhì)激素治療有效[1]。對稀釋分泌物使其易于排出,尚無理想的治療方法,但避免脫水有助于防止分泌物粘稠,有效的方法是飲用足夠的液體以保持除早晨第1次尿液以外的尿液顏色清亮。對嚴重慢性阻塞性肺病,呼吸治療可使胸內(nèi)分泌物松動排出。因細菌感染所致的慢性阻塞性肺病發(fā)作,應給予抗生素治療,療程一般為7～10d。多數(shù)醫(yī)師提供患者抗生素,并建議在發(fā)作早期應用。

長期氧療可延長重癥慢性阻塞性肺病患者及嚴重低氧血癥患者的生存期。盡管整天氧療效果最佳,但1d吸氧12h亦有益。該法可減輕低氧血癥所致的紅細胞增多,改善患者的精神狀態(tài),以及改善慢性阻塞性肺病所致的心力衰竭。氧療亦可改善活動時的呼吸困難。應注意不能在火源附近及吸煙時吸氧。家庭氧療,大的壓縮氧氣瓶價格昂貴,且不便搬運。氧濃縮器,可分離空氣中的氧氣,通過一長度為15m的管道供給患者,較為價廉。小的便攜式壓縮氧氣瓶,對短暫的戶外活動是需要的。可反復灌注的液氧罐為家庭內(nèi)外活動提供了極大的方便,屬于最昂貴的裝置。鍛煉計劃可在醫(yī)院內(nèi)和家中進行。這類計劃有助于提高患者獨立生活能力和生活質(zhì)量,減少住院次數(shù)和時間,盡管不能改善肺功能但仍可提高患者的活動能力。固定的自行車運動、登梯及散步等可鍛煉下肢肌力;舉重可鍛煉上肢肌力。鍛煉時應建議進行氧療。對日常生活如烹飪、特殊嗜好及性生活,應給予特殊的指導,任何鍛煉一旦停止,其效果將迅速喪失。

[1]李莉.老年性慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸的護理[J].臨床肺科雜志,2007,6(2):124.