徐艷

(遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 吉林遼源 136201)

人工關(guān)節(jié)的誕生,標(biāo)志著骨科由修復(fù)、切除、重建發(fā)展到取代,又上了新臺階[1]。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展,雙側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)置換已逐漸得到推廣,從而使病人擺脫雙膝關(guān)節(jié)疼痛并能下床行走,較好的提高了病人的生活質(zhì)量。然而,該類手術(shù)大部分為老年患者,老年患者因其自身的生理特點(diǎn)以及因伴有其他疾病而使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高[2],因此,做好雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)成功和減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。2008年3月至2009年11月,我科共收治要求做雙側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)置換病人16例,經(jīng)過對病人進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理,取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年3月至2009年11月我科共收治16例接受雙側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人,其中患骨性關(guān)節(jié)炎病人10例,患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人6例,男2例,女14例,年齡56～76歲,平均年齡66歲。

2 結(jié)果

本組均達(dá)到關(guān)節(jié)置換預(yù)期效果,平均住院18d。住院時(shí)間16～20d,平均住院時(shí)間18d,手術(shù)切口甲級愈合率100%,出現(xiàn)1例術(shù)后營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥,經(jīng)過加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法等有效的治療和護(hù)理措施后均痊愈。其它15例均沒有出現(xiàn)護(hù)理方面并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前教育 向患者講解手術(shù)原理、術(shù)后療效,消除患者恐懼、焦慮心理,根據(jù)患者的文化程度和接受能力開展健康教育。

3.1.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練 (1)股四頭肌肌力訓(xùn)練。具體方法為等張收縮訓(xùn)練,練直腿括高動作,要求足跟離床20cm,空中停頓5～10s后放松5～10s,每組20次,每天4組。踝關(guān)節(jié)背伸屈運(yùn)動,收縮5s,放松5s,每組20次,每天4組[3]。(2)了解病人有無感冒、牙周炎、腳氣等疾病,如有上述疾病,應(yīng)徹底治愈后再行手術(shù)治療。(3)術(shù)前3d練習(xí)床上大小便。(4)常規(guī)備血、做青霉素或頭孢類抗生素皮試,做好術(shù)前檢查,按醫(yī)囑術(shù)前用藥。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 觀察生命體征 術(shù)后給予鼻塞吸氧,對患者的BP、P、R、SPO2實(shí)行持續(xù)監(jiān)測。術(shù)后6h協(xié)助患者翻身,術(shù)后鼓勵患者深呼吸,咳嗽和咳痰,預(yù)防肺部感染。由于術(shù)中失血量大,術(shù)后易發(fā)生組織灌流不足的危險(xiǎn),要嚴(yán)密觀察尿量,保證尿量≥60mL/h。

3.2.2 患肢護(hù)理 術(shù)后保持平臥位,全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后均伴有不同程度的腫脹、出血。術(shù)后應(yīng)用彈性繃帶自遠(yuǎn)心端向近心端包裹,抬高雙下肢30cm。

3.2.3 引流護(hù)理 引流期間應(yīng)保持通暢和負(fù)壓狀態(tài)。傾倒引流液時(shí)要注意無菌操作,反折引流管,以防逆流,術(shù)后引流量＜50mL可拔管。

3.2.4 預(yù)防并發(fā)癥 (1)預(yù)防感染。切口感染是造成人工假體置換術(shù)失敗的主要人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的術(shù)前術(shù)后護(hù)理原因之一,因此,預(yù)防感染極其重要,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生。術(shù)前1d給予抗生素預(yù)防性用藥可降低感染率。合理足量使用抗生素至拆線后停用。鼓勵和指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽,預(yù)防墜積性肺炎。留置導(dǎo)尿期間,飲水量要保持在2500mL/d,可有效地預(yù)防泌尿系感染。(2)預(yù)防深靜脈血栓。深靜脈血栓是人工假體置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥?？蛇M(jìn)一步引發(fā)危及生命的肺栓塞。在沒有采取任何預(yù)防措施的情況下,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)66%～84%;即使在采取機(jī)械或藥物預(yù)防的情況下,其發(fā)生率可達(dá)15%～30%[4]。常規(guī)給予低分子肝素,如速碧林0.3～0.6mL皮下注射,每日1次,一般術(shù)后當(dāng)日晚開始給藥,約持續(xù)7～10d,術(shù)后患肢予以彈力繃帶包扎,抬高雙下肢30cm,以利于血液循環(huán)。注意觀察患肢膚色、皮膚是否正常、有無疼痛、腫脹等。鼓勵患者在床上做股四頭肌收縮運(yùn)動和踝關(guān)節(jié)的背伸趾屈運(yùn)動。(3)疼痛。向病人講解疼痛的原因和可能持續(xù)的時(shí)間,積極應(yīng)用止痛泵和止痛劑,協(xié)助病人將雙下肢放于舒適位置。(4)腫脹、出血。密切觀察切口敷料及切口引流管情況,如發(fā)現(xiàn)敷料滲血較多或引流管引流量較多時(shí),立即告知值班醫(yī)生,及時(shí)處理。(5)功能鍛煉。①第一階段(術(shù)后第1～6天)。此階段患者體力虛弱,運(yùn)動量不宜過大,體療的主要目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肌肉的張力,防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮,行股四頭肌等長收縮活動及踝關(guān)節(jié)背伸、拓屈活動。手術(shù)當(dāng)天晚上即開始CPM鍛煉,設(shè)定屈曲范圍70～100°,術(shù)后第2天即開始屈曲90°鍛煉。術(shù)后第3～4天,鼓勵病人主動活動[5]。②第二階段(術(shù)后第7～14天)。主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度,進(jìn)一步提高肌力。繼續(xù)第一階段的實(shí)習(xí),還要增加直腿抬高運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉、練習(xí)的強(qiáng)度以患者能耐受且不感疲勞為宜。③第三階段(術(shù)后第14天以后),繼續(xù)第二階段的功能鍛煉,可扶拐或使用步行器下床活動,逐漸增加從坐位到站立訓(xùn)練。術(shù)后4～6周后,逐漸增加活動量。

3.3 出院指導(dǎo)

(1)叮囑病人堅(jiān)持正確的功能鍛煉,循序漸進(jìn)地增加活動量、活動時(shí)間、活動范圍,防止患者腫脹和疼痛。利用拐杖練習(xí)行走,加強(qiáng)行走步態(tài)訓(xùn)練。應(yīng)避免下蹲或下跪動作,一般建議術(shù)后10～12周逐步恢復(fù)正常活動,完全康復(fù)至少要在術(shù)后9～12個(gè)月。

(2)避免重體力活動及參加諸如奔跑、跳迪斯科等膝關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動的運(yùn)動項(xiàng)目。

4 護(hù)理效果

隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍開展,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防越來越引起重視,而并發(fā)癥的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果[6]。雖然雙側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)較大,病人存在年齡大,免疫抑制等情況,但通過科學(xué)的,精心的根據(jù)不同的病情特點(diǎn)給予針對性的護(hù)理,本組病人16例,全部順利出院,術(shù)后無感染、深靜脈血栓綜合癥的發(fā)生,無疼痛、粘連、關(guān)節(jié)功能喪失等并發(fā)癥。術(shù)后隨診0.5～1年,所有病人患肢功能恢復(fù)良好,均可自理日常生活,對手術(shù)療效滿意。

[1]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民出版社,1995:698.

[2]馬金忠.影響膝關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的因素[J].國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊,2001,22(1):60～61.

[3]劉建梅.微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(5):419～420.

[4]王琦,張先龍,沈駿,等.“低風(fēng)險(xiǎn)”人群初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓[J].中華骨科雜志,2007,2:106～109.

[5]盧玉霞.雙側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志,2009,15(3):125～126.

[6]付琨.老年患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理護(hù)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(11):155～156.