曲玉國 高德義

(1.吉林省遼源市華罡醫(yī)院耳鼻咽喉科; 2.遼源市中心醫(yī)院 吉林遼源 136200)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例扁桃體、腺樣體肥大鼾癥患兒,60例中,男34例,女26例,年齡3～12歲,平均6.5歲。詳細(xì)詢問病史和全身體格檢查,做電測聽和鼻咽側(cè)位像及鼻內(nèi)鏡來明確診斷。結(jié)果有打鼾、鼻塞、張口呼吸癥狀的60例(100%),扁桃體、腺樣體Ⅱ～Ⅲ°肥大。有耳鳴、耳悶、耳聾癥狀28例(47%)。全身癥狀中記憶力差有44例,肥胖、不愛活動(dòng)38例,磨牙26例,尿床6例。腺樣體面容53例(89%),鼓膜內(nèi)陷31例,其中伴有分泌性中耳炎20例。聽力減退28例,均為傳導(dǎo)性耳聾,聽力損失平均38dB。同時(shí)伴有鼻竇炎22例,牙齒發(fā)育不良48例,遺傳因素中患兒父母一方有扁桃體肥大有31例。

1.2 治療方法

采用全身麻醉下氣管插管,扁桃體切除和直視下經(jīng)口-鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下腺樣體刮除手術(shù)。具體方法:用開口器暴露口咽腔,切除扁桃體,然后用2根導(dǎo)尿管分別從前鼻孔深入,經(jīng)口咽拉出,使軟腭前移,充分暴露視野和鼻咽部,一手經(jīng)口放入30°鼻內(nèi)鏡,一手持腺樣體刮匙放入鼻煙部,在明視下切除病變的腺樣體組織,后用切割吸引器切除殘存在鼻咽頂部、后鼻孔、咽鼓管圓枕周圍的淋巴組織,然后檢查術(shù)腔,壓迫和電凝徹底止血,患兒手術(shù)均順利,術(shù)中出血量(30±20)mL,術(shù)后留院觀察3～5d,患兒睡眠呼吸通暢、打鼾減輕,無術(shù)后出血。

2 結(jié)果

隨訪2～6個(gè)月,無鼻咽閉鎖、咽鼓管瘢痕等并發(fā)癥,同時(shí)治療鼻竇炎及滲出性中耳炎。60例患兒打鼾、鼻塞、張口呼吸的癥狀消失,22例鼻竇炎完全好轉(zhuǎn),20例分泌性中耳炎患兒中2例聽力提高不明顯,28例聽力減退患兒中有3例聽力改善不滿意,44例記憶力差患兒均有顯著提高,肥胖、不愛活動(dòng)、磨牙、尿床均有不同程度好轉(zhuǎn)。腺樣體面容需逐漸好轉(zhuǎn),部分牙齒排列不整齊的患兒在接受牙齒畸形矯正術(shù)。經(jīng)隨訪6個(gè)月以上,大部分患兒均收到滿意效果,無一例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥,未見復(fù)發(fā)者。

3 討論

扁桃體、腺樣體是咽部淋巴組織,是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分,處于生長發(fā)育期的兒童因局部反復(fù)發(fā)炎,可刺激扁桃體、腺樣體增生肥大,是引發(fā)兒童鼾癥的最主要的原因。而扁桃體、腺樣體肥大發(fā)病增多的原因與患兒反復(fù)患急性上呼吸道感染、遺傳因素及空氣污染有關(guān)。腺樣體肥大引起的局部癥狀,阻塞后鼻孔輕者引起鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾,嚴(yán)重者使上頜骨變長、硬腭高拱、上切牙突出、致咬合不良、唇厚、上唇上翹、出現(xiàn)腺樣體面容。長期的黏液貯留,易發(fā)生細(xì)菌感染,產(chǎn)生鼻炎、化膿性鼻竇炎,嚴(yán)重者引起鼻息肉。腺樣體肥大壓迫兩側(cè)咽鼓管圓枕,引起咽鼓管咽口狹窄,不能隨吞咽活動(dòng)時(shí)開放,引起鼓室負(fù)壓,鼓膜內(nèi)陷,影響聽骨鏈對聲音的傳導(dǎo),如病因不解除,聽力損失更嚴(yán)重。由于扁桃體、腺樣體肥大導(dǎo)致患兒長期張口呼吸、打鼾、血氧飽和度低,腦細(xì)胞在睡眠時(shí)不能有效休息,處于缺氧狀態(tài),導(dǎo)致注意力不集中,記憶力減退,部分患兒出現(xiàn)夜驚、遺尿、煩躁。扁桃體、腺樣體肥大兒童的睡眠是一種極不穩(wěn)定的睡眠,患兒頻繁覺醒,導(dǎo)致睡眠進(jìn)程不斷被打亂,反復(fù)覺醒可使心率增快、血管收縮,長期會造成心腦腎等重要臟器因慢性缺氧導(dǎo)致功能或器質(zhì)性病變。兒童長期睡眠缺氧,白天沒有精神、愛睡覺、活動(dòng)少、能量消耗少、導(dǎo)致肥胖,出現(xiàn)肥胖后,患兒打鼾加重,睡眠效率更低,出現(xiàn)“惡性循環(huán)”。從以上的調(diào)查中我們注意到對兒童腺樣體肥大引發(fā)的鼾癥的防治是至關(guān)重要的,首先是環(huán)境因素,應(yīng)該讓兒童生活在一個(gè)自然、潔凈的環(huán)境中,其次是兒童患感冒時(shí),及時(shí)用藥,徹底治療,防止感染延續(xù)。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)較傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn):(1)直觀、視野清楚:在電視監(jiān)視器下可將鼻咽部手術(shù)視野放大,具有直視下操作、視野清晰的特點(diǎn);(2)操作準(zhǔn)確、切除徹底,能在直視下把殘余腺樣體切除干凈;(3)能避免重要組織結(jié)構(gòu)損傷,且出血少、止血方便;(4)術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。

4 結(jié)語

兒童鼾癥最常見的病因是扁桃體、特別是腺樣體的肥大;睡眠中最易觀察到的癥狀是睡眠不安、張口呼吸、打鼾、呼吸費(fèi)力、胸腹異常矛盾運(yùn)動(dòng)等;因長期慢性缺氧可使患兒發(fā)育遲緩,重癥患者可出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。扁桃體切除和直視下經(jīng)口-鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)腺樣體刮除術(shù)可完全緩解病情,鼻內(nèi)鏡下手術(shù)摘除肥大的腺樣體的優(yōu)點(diǎn)是,直視下手術(shù)視野清楚,損傷小,無殘留,可鏡下徹底止血,手術(shù)時(shí)間短,既可以解除上呼吸道阻塞,又減少機(jī)械性刺激引起的覺醒,從而改善患兒的睡眠結(jié)構(gòu)。

[1]王雪梅,何曉松,柳友華,等.兒童腺樣體肥大110例分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18:6.

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