李新民

(婁底市中心醫(yī)院肝膽外科 湖南婁底 417000)

在我國,膽管結(jié)石病是的常見病和多發(fā)病,同時也是外科手術(shù)的常見疾病,占到同期普外患者的11.53%［1］。主要由于膽管狹窄、結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā),造成膽管結(jié)石發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、再手術(shù)率高、并發(fā)癥多,從而影響到醫(yī)生和患者對于治療肝膽結(jié)石手術(shù)治療的信心。本文總結(jié)了6年來肝膽管手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的50例膽管結(jié)石復(fù)發(fā)病例,現(xiàn)對其診療體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石50例,其中男22例,女28例。中位年齡45歲。入院時的基本癥狀有:黃疸、腹痛、劍突下痛、右上腹痛、上腹部痛、發(fā)熱等癥狀,B超均見肝內(nèi)外膽管有程度不同的擴(kuò)張。患者既往治療情況,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)(ERBD)3例,膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)11例,膽總管切開取石、T型管引流23例,其他手術(shù)方法不祥。經(jīng)B超、CT、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP等檢查確認(rèn),單純肝內(nèi)膽管結(jié)石38,合并肝總管結(jié)石12例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)切開肝門部膽管的狹窄處,使肝門部膽管形成盆狀,先取出結(jié)石或術(shù)中膽道鏡取凈結(jié)石,然后將一段帶血管蒂的空腸長15～18cm上提至肝門,用近端空腸修復(fù)已成型的肝門膽管前壁,近端空腸封閉埋置皮下并用金屬環(huán)固定作標(biāo)記[2],膽管內(nèi)置T管引流,單純膽總管切開取石27例,膽總管切開取石聯(lián)合左肝外葉切除9例,左右肝管空腸大口徑膽腸吻合6例,膽總管空腸吻合8例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后檢查

通過B超可見肝內(nèi)外膽管均有不同程度的擴(kuò)張。膽道探查為泥沙樣結(jié)石,其中有8例有術(shù)后漏膽惡情況,均經(jīng)過吻合口旁的引流管引出。復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留4例,其殘留結(jié)石在手術(shù)后6～8周經(jīng)肝內(nèi)引流管取石或皮下竇道取石。

2.2 隨訪

50例中有43例得到隨訪,隨訪率達(dá)到86%,時間長達(dá)為10個月～6年,其中有45例回我院復(fù)診,進(jìn)行影像學(xué)檢查。結(jié)石的復(fù)發(fā)距手術(shù)的時間不等,其中:1年內(nèi)2例,2～3年3例,3～5年2例,均經(jīng)皮下竇道取石。

3 體會

肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的原因:(1)大部分并發(fā)病初期,不能及時的進(jìn)行規(guī)范治療,致使肝膽管炎癥反復(fù)發(fā)作,造成結(jié)石廣泛形成。(2)由于醫(yī)療條件和醫(yī)療水平的限制,在首次手術(shù)時,不能完全的探明肝內(nèi)病變的全部情況。部分醫(yī)生有水平的限制,對膽管解剖不熟悉,對手術(shù)中膽管結(jié)石探查不徹底。給膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)埋下禍根。(3)手術(shù)方法的選擇。應(yīng)根據(jù)結(jié)石數(shù)量、位置、形態(tài)及患者機(jī)體狀態(tài)等因素,選擇適合的手術(shù)方法,也是減少結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要因素。(4)對于肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā),我們應(yīng)該嚴(yán)格遵循“清除結(jié)石,解除狹窄與梗阻,矯正畸形,切除病肝,通暢引流”的原則。其中“病肝切除,膽管狹窄處的切開整形,肝門大口徑膽腸吻合”是提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵［3］。為減少肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留與復(fù)發(fā),我們應(yīng)該提高手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。我們應(yīng)該膽管疾病術(shù)前做好全面檢查;選擇合理有效的手術(shù)方式,并在解除梗阻和去除病灶基礎(chǔ)上進(jìn)行吻合;在手術(shù)過程中操作規(guī)范,防止醫(yī)源性膽管損傷;治療膽管炎,重視引流管的管理;在手術(shù)過程中可使用纖維膽道鏡取石或術(shù)后纖維膽道鏡取石。(5)膽管(肝管)-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的優(yōu)勢。在膽腸內(nèi)引流術(shù)方面,皮下盲袢式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是可供選擇的較好術(shù)式。①如需經(jīng)竇道取石應(yīng)早期進(jìn)行,置于膽總管內(nèi)T管,如術(shù)后膽道鏡取石,需要等到竇道牢固后才能進(jìn)行,對于治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石效果良好。②如果發(fā)生急性膽管炎時,需要用導(dǎo)管針進(jìn)行皮下通道穿刺置管進(jìn)行引流,并不需要進(jìn)行急診手術(shù),只要配合患者抗炎治療即可。③若膽管有殘余結(jié)石或有結(jié)石復(fù)發(fā)即可選擇時期切開皮下通道取出,操作簡單易行。④如進(jìn)行皮下盲袢的穿刺造影可以清晰的了解膽管內(nèi)的情況。此方法操作簡單、方便、安全,對患者打擊小,可以避免再次大手術(shù)。⑤Fan ST等[5]利用膽腸吻合皮下空腸竇道,利用膽道鏡治療肝內(nèi)殘留結(jié)石及復(fù)發(fā)性結(jié)石,結(jié)石取凈率達(dá)93%。

因此結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留結(jié)石如果需要進(jìn)行再次手術(shù),肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝管變形者,在考慮進(jìn)行膽道手術(shù)中應(yīng)在膽腸吻合皮下建立空腸竇道,可為肝內(nèi)殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石提供一條非手術(shù)治療通道。并且這個通道可以反復(fù)利用,使再次治療方便簡單,即清除結(jié)石,通暢引流,去除病灶,消除狹窄,留有后路[6]。因此,膽腸吻合皮下空腸竇道在治療肝膽管殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石上具有很高的價值,值得推廣利用。

[1]中華外會膽道外科學(xué)組.我國膽石病10年來的變遷[J].中華外科雜志,1995,33(11):652～658.

[2]周孝思.肝內(nèi)膽管結(jié)石防治方法評價[J].中華實驗外科雜志,2001,18:2002.

[3]何松,李洪春,何啟紅,等.120例肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因與治療[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,20:29～30.

[4]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12(1):1～2.

[5]李勇,王子健.經(jīng)游離空腸通道膽道取石治療殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2000,6:212～213.