張宏斌

(湖北省麻城市婦幼保健院外科 湖北麻城 438300)

2002年10月至2005年12月,筆者見到3例心絞痛患者,經手術證實有上消化道潰瘍。患者均為男性,年齡在48～64歲之間,本文就此3例病例報道如下。

1 臨床資料

例一:王某,男,51歲,2003年10月12日入院?；颊哂懈哐獕翰∈?年,上腹及胸部疼痛不適半年,加重1個月。3d前在麻城市醫(yī)院作心電圖檢查顯示:不完全性右束枝傳導阻滯;V3有不典型Q波及S-T段斜開抬高。診斷冠心病,經藥物治療無效。入院6h前,上述癥狀加重,又繼續(xù)使用硝酸甘油等擴冠狀動脈藥物,仍無明顯效果。后來注射阿托品、魯米那,癥狀減輕。次日,上消化道作X線鋇餐透視發(fā)現:胃體小彎角隅部潰瘍。即行胃大部分切除術。術后未再出現上述癥狀,復查心電圖也明顯改善。

例二:張某,男,48歲,2004年3月11日入院。訴當天清晨起床后,突然上腹劇痛,胸閉不適,面色蒼白,全身披汗。既往有上腹疼痛病史及胸閉史2年,1個月前,在市醫(yī)院確診為冠心病。檢查血壓120/80mmHg,體溫37.2℃,滿腹肌緊張,有壓痛及反跳痛,以劍突下明顯。實驗室檢查:白細胞總數12000m/m3。胸腹部X線透視未發(fā)現異常。心電圖TV3、V5低平、倒置。入院診斷:潰瘍病穿孔并慢性腹膜炎、高血壓冠心病。入院后立即手術,見十二指腸球部前壁潰瘍穿孔,行胃大部分切除及腹腔清理術。術后未再腹痛及胸閉,復查心電圖已改善。

例三:彭某,男,64歲,2005年12月26日,訴午餐后突感上腹部疼痛,隨即心前區(qū)不適,伴惡心,經休息30min后癥狀反而加重,遂入本院治療。檢查見面色蒼白,大汗淋漓,四肢厥冷。追問病史,患者有反復胸腹脹痛史3年,多在進飲食后發(fā)痛。心電圖檢查提示:不完全右束枝傳導陰滯,擬診“變異性心絞痛”收住院。應用擴張冠狀動脈藥物,未能獲效。30min后,嘔吐黑洋塵水約600mL,經外科會診,以上消化道潰瘍并出血而轉入外科手術。術中發(fā)現胃竇小彎有6cm×5cm潰瘍瘢痕,即行胃大部分切除術。檢查切除的標本見潰瘍直徑1.8cm,深達肌層。復查心電圖明顯改善。

2 討論

(1)由于心臟神經分布的關系,心絞痛有時表現在腹部,容易誤診為腹腔器官病變。還有的甚至表現在咽、喉、下頜、頭、頸、左上臂、左肩等處。本文3例患者屬腹腔器官病變牽涉心前區(qū)疼痛,亦由于病變牽涉性引起交感神經興奮,致使冠狀動脈痙攣而出現心電圖改變。當病變清除后,“心絞痛”癥狀及心電圖也隨之改善。

(2)心絞痛有時表現的不典型疼痛與潰瘍病疼痛,如果不細致區(qū)分,即有混淆之虞,以致誤診失治。因此,臨床上凡有典型或不典型的心前區(qū)疼痛史者,均應追問過去有否上腹疼痛史,以及疼痛與飲食受涼、活動的關系。一般心絞痛和腹腔器官病變都各具有不同的誘發(fā)因素以及明顯的典型癥狀與體征。只要仔細認真詢問病史,和全面查體,是不難確診的。

(3)實驗室檢查,X線檢查,心電圖檢查是鑒別心絞痛與胃十二指腸潰瘍的重要手段,本文3例潰瘍病變均達到了一定嚴重的程度,其心電圖改變酷似冠心病,有不典型的Q波,出現S-T段的變化。當潰瘍病灶清除后,心電圖變化隨之改善。

(4)3例患者中,入院后均用過擴張冠狀動脈藥物,但心絞痛癥狀未能緩解。其中1例用過鎮(zhèn)靜、解痙藥,2例立即手術,才使“心絞痛”癥狀得以緩解。

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