潘朝武 王黎 羅興望

(貴州丹寨縣人民醫(yī)院泌尿外科 貴州丹寨 557500)

鹿角形腎結石的治療處理較為困難,是泌尿外科手術的難題之一,早期由于不能很好地解決出血等問題,而常常采用保守治療[1],我院自1999年3月到2009年3月以來,采用靜脈滴注肌苷原位阻斷腎循環(huán),腎盂腎后唇聯(lián)合切開摘除巨型鹿角形腎結石共16例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例,男性l0例,女性6例;年齡20～65歲,平均年齡34.6歲;病史6個月～12年;左腎結石7例,右腎結石5例,雙腎結石4例;其中,單個巨型鹿角形腎結石3例,伴多發(fā)中、小腎結石6例,最多29枚;10例有不同程度腎盞積水。鹿角形結石最大6.5cm×4.0cm×3.0cm,最小3.0cm×3.0cm×2.4cm。鹿角支最多有5支。術前靜脈尿路造影(IVU)檢查;患腎7min內(nèi)顯著者4例,8～30min顯影者7例,31～45min顯影者5例,1h顯影者1例,腎內(nèi)型腎盂者12例,腎外型腎盂者4例,術前常規(guī)口服或者靜脈運用用抗生素1～2d。

1.2 手術方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉,側臥位,常規(guī)第11肋間切口,游離出輸尿管上段及腎臟,暴露腎蒂,快速在2min內(nèi)靜脈滴注肌苷2.0g,10min后用心耳鉗阻斷腎蒂血流,腎周用冰宵降溫。Y型切開腎盂,從后唇下端開始,用1-0腸線向腎下盞作兩排鏈扣式縫扎腎組織全層,長2～4cm,兩排相距3mm。縫扎后用刀全層切開,整個腎盂及腎下盞已打開,即可暴露整個腎內(nèi)集合系統(tǒng),取出巨型鹿角形腎結石。若結石某些鹿角支不能拉出,可輕推、拉、旋轉,或用腦膜剝離器等撬出。如遇結石巨大,占滿了腎盂及腎上、中、下盞,或鹿角支多,且盞頸狹窄,取石仍感困難時,可按切腎下盞的方法切開腎上盞2～3mm,術者用左手捏緊腎外緣,右手用取石鉗鉗住結石向后拉,助手用尖刀切開狹窄的盞頸,這樣可取出多支嵌頓的巨型鹿角形腎結石。確認無殘石,徹底沖洗、清除腎內(nèi)泥沙、碎石及血凝塊。檢查輸尿管無梗阻后,腎盂內(nèi)放置F12～F18粗細適宜的T型管,經(jīng)腎盞留置雙“J”管引流尿液。

2 結果

本組16例患者均取石成功,術后復查無結石殘留,平均手術時間95min,無一例輸血,血尿持續(xù)時間3～12d。腎盂內(nèi)放置T型管者術后2～3周內(nèi)拔除,留置雙J管于術后2個月經(jīng)膀胱鏡拔除。術后1個月行IVP檢查,腎盂腎盞顯示良好。全組無尿瘺和死亡病例。

3 討論

復雜性腎鹿角形結石,較理想的方法是PC—NL+ESWL,但需反復多次處理,最后只有約70%可達清除結石[2],而且,需要特殊設備和高昂的價格。在基層醫(yī)院較難開展。因此,對于復雜性腎結石,尤其是巨大鹿角形腎結石,開放手術依然是目前的主要治療方法[3～5]。開放性手術的原則應該是盡可能取盡結石,盡量保存腎功能,避免損傷腎血管,本組就是利用靜脈滴注肌苷原位阻斷腎循環(huán)減少出血和保護腎功能,鹿角形腎結石的取石難點在于其結石的分枝長人腎盞,且形態(tài)各異,如強行夾出,必將導致腎實質(zhì)的廣泛撕裂,甚至導致大出血,危及患者的生命,我們采用腎盂腎后唇聯(lián)合切開,暴露整個腎內(nèi)集合系統(tǒng),方便了取出巨型鹿角形腎結石,對于某些鹿角支不能拉出,可輕推、拉、旋轉,或用腦膜剝離器等撬出。如遇結石巨大,占滿了腎盂及腎上、中、下盞,或鹿角支多,且盞頸狹窄,取石仍感困難時,可按切腎下盞的方法切開腎上盞2～3mm,術者用左手捏緊腎外緣,右手用取石鉗鉗住結石向后拉,助手用尖刀切開狹窄的盞頸,這樣可取出多支嵌頓的巨型鹿角形腎結石。本組16例,全部順利完成,無一例輸血,無一例死亡。常溫下,如果腎臟缺血時間超過15min,就將引起不同程度的腎功能損害;如果缺血30min,腎功能將損害60%～70%,并且需8～9d才能恢復功能;缺血超過60min,腎功能將損害70%～80%,需10～14d才能完成恢復;缺血超過120min,則腎功能完成喪失,以后僅能部分恢復,甚至不能恢復[6],所以,我們根據(jù)腎臟的血管解剖,腎后段內(nèi)下方為相對安全區(qū),該處無重要的血管;另外腎后下段的腎實質(zhì)相對較薄,有腎積水時更薄,切開此處腎實質(zhì)出血極少。這樣,切口由腎后唇沿腎下盞延伸,其走向與腎后段動脈走向一致,不損傷腎后段動脈,對腎組織損傷小。由于該手術操作簡化,術野顯露清晰,取石干凈,腎血管損傷輕,對腎功能影響小,而且不需特殊設備,取石干凈,腎功能影響小,是基層醫(yī)院治療巨大鹿角形腎結石較為理想的手術方法。

[1]吳斌,霍軍,下仁戈,等.鹿角形腎結石腎實質(zhì)切開取石術的臨床研究[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2000,4(2):122～124.

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:IIJ東科學技術出版社,2005:784.

[3]曹武軍,張孝斌,張杰.復雜性腎結石的外科治療進展[J].國外醫(yī)學泌尿外科分冊,2000,20(增):164～165.

[4]ZHANG YY,YANG SC.59 cases reporl of open?astyle operation for complex nephrolith[J].China Journal of Modern Medicine,2001(1192):80～81.

[5]Rocco F,Casu M ,Carmignani L,et a1.Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi:is such surgery still valid[J].BR J Urol,l998,8l:796～798.

[6]黃循,劉任,陸燦輝,等.經(jīng)腎盂冷灌注原位腎臟局部低溫治療復雜性腎結石22例分析[J].中華泌尿外科雜志,1982,3:264.