曾凡斌

（湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校古城醫(yī)院骨科 湖北荊州 434020）

雙頭中空加壓螺紋釘治療股骨頸骨折

曾凡斌

（湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校古城醫(yī)院骨科 湖北荊州 434020）

股骨頸骨折是老年人常見的損傷,由于股骨頸部的特殊血供及股骨頸的力學(xué)特征,其不愈合率及股骨頭壞死率分別為10%～30%和20%～40%[1]。1997年1月至2003年1月,采用2枚雙頭中空加壓螺紋釘治療老年患者股骨頸骨折41例,療效較滿意?，F(xiàn)報道如下。

股骨頸骨骨折 骨折固定術(shù)

1 臨床資料

本組41例,男18例,女23例;年齡68～82歲,平均74歲;左側(cè)16例,右側(cè)25例。致傷原因:跌倒摔傷32例,墜落傷7例,車禍2例。根據(jù)骨折部位分型,頭下型7例,頭頸型17例,經(jīng)頸型9例,基底型8例。骨折Gardeh分型,Ⅰ型5例,Ⅱ型15例,Ⅲ型14例,Ⅳ型7例。

2 治療方法

傷后至手術(shù)時間3～10d。入院后即給予患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引及其它術(shù)前準備。每日測量患肢長度,了解患肢短縮及外旋畸形矯正情況,爭取與健肢等長?？刂蒲恰⒀獕?改善心、肺功能。指導(dǎo)患者進行排痰、床上排便及四肢肌肉等長收縮訓(xùn)練。手術(shù)在局麻下進行?；颊呷⊙雠P位,C形臂X線機監(jiān)視下,用牽引支架將患者雙下肢置于外展30°、內(nèi)旋20°位,行縱向機械牽引,至復(fù)位滿意。取大粗隆下方約2～4cm處局麻后,與股骨頸縱軸平行,分別經(jīng)張力骨小梁及壓力骨小梁各鉆入1枚導(dǎo)針至股骨頭內(nèi)。其中下方1枚導(dǎo)針略偏向后側(cè)穿過股骨矩。X線透視見導(dǎo)針位置準確,復(fù)位滿意。沿導(dǎo)針處切開皮膚、皮下組織及闊筋膜,切口長約1cm,鈍性分開股外側(cè)肌,直至骨膜,先后選取2枚長度適宜的中空加壓螺紋釘,沿導(dǎo)針逐個擰入螺釘,直至釘頭位于軟骨下約0.5cm處。釘頭螺紋要完全越過骨折線。被動活動髂關(guān)節(jié),無阻擋,固定牢固。拍片證實2枚螺釘完全位于股骨頭頸內(nèi)。拔出導(dǎo)針,縫合切口。術(shù)后抗生素預(yù)防感染,并內(nèi)服中藥,早期行活血化瘀消腫,桃紅四物湯或復(fù)元活血湯加味;中后期即予補腎接骨、堅筋壯骨治療,用右歸丸,接骨Ⅰ號方等加減用藥。術(shù)后穿丁字鞋,并使患肢外展中立位。術(shù)后次日即可床上坐起,行床上股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)做屈伸功能鍛煉。2周后在保護下不負重下床活動。3個月后患肢逐漸負重活動。3個月內(nèi)不盤腿、不負重、不側(cè)臥。

3 治療結(jié)果

本組41例均獲隨訪,時間2～5年,平均3.4年。切口均甲級愈合。依據(jù)Gardeh復(fù)位指數(shù):Ⅰ級復(fù)位21位,Ⅱ級復(fù)位12例,Ⅲ級復(fù)位5例,Ⅳ級復(fù)位3例。采用馬元障[2]療效評定標準,優(yōu)良33例,無疼痛,無跛行,髖關(guān)節(jié)正常或基本正常,X線片示骨折愈合,無股骨頭缺血性壞死;一般5例,無明顯疼痛,活動量加大時有輕度疼痛或不適,輕度跛行,髖關(guān)節(jié)屈曲80～90°,外展稍受限,X線片示骨折愈合,無股骨頭缺血性壞死;差3例,皆為GardenⅣ型骨折。疼痛、跛行,髖關(guān)節(jié)活動受限,屈曲50～60°,X線片示骨折愈合或不愈合,股骨頭缺血性壞死,密度增高,并有囊性變。優(yōu)良率80.5%,隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)螺釘滑脫、斷裂、彎曲現(xiàn)象。

4 討論

股骨頸骨折由于骨折近端在髖關(guān)節(jié)囊內(nèi),局部的解剖學(xué)形態(tài)和功能的特殊性等,所以固定不牢固,頸干角的局部剪切力、旋轉(zhuǎn)的扭轉(zhuǎn)力過大,骨折端的拉應(yīng)力、壓應(yīng)力條件不具備,且患者多為高齡,細胞再生功能差[3]等。同時,由于股骨頭的血供是由股骨頸囊內(nèi)血管環(huán)的后上支持節(jié)與內(nèi)下支持節(jié)血管所供養(yǎng)。而股骨頸骨折多發(fā)生于頸中部及頭下,骨折錯位可損傷囊內(nèi)血管環(huán)及供養(yǎng)股骨頭的上、下支持節(jié)血管,從而使骨折近端即股骨頭的血供斷絕。僅遠端有血供生長新骨,近端需依靠骨折復(fù)位后,由股骨頸血管的新生血管進入股骨頭,使之復(fù)活并新生骨。但這一速度是緩慢的,因此骨折愈合緩慢。如果復(fù)位不佳,內(nèi)固定不牢,在骨折斷端之間活動或頭側(cè)血管化不佳等,直接導(dǎo)致了骨折愈合率低或不愈合或股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

股骨頸骨折傳統(tǒng)的牽引復(fù)位方法并發(fā)癥多;而三翼釘因面積大,對頭頸部骨組織的損傷亦大,在一定程度上破壞了本已脆弱的頭頸部血供。多枚斯氏針內(nèi)固定牢固性好,如果針位固定差者,可能出現(xiàn)退針致滑囊類,甚至有針頭穿透髖臼至盆內(nèi),損傷盆內(nèi)臟器之虞。我們采用經(jīng)皮中空加壓螺紋釘治療股骨頸骨折具有: (1)手術(shù)時間短,僅30～60mih。(2)操作簡易,導(dǎo)針鉆入進出隨意。(3)創(chuàng)傷小,對股骨頭頸及周圍軟組織損傷小。高齡患者能耐受。2枚直徑5mm的螺釘總截面積僅為股骨頸截面積的1/8～1/12?？梢宰畲笙薅缺ＷC股骨頸血供免遭再損傷?？招穆菁y釘可引流降低股骨頭頸內(nèi)壓,有利于改善局部血運[4]?？山档凸晒穷^缺血性壞死的發(fā)生率。(4)固定牢靠。術(shù)中將1枚螺釘略偏向后側(cè)固定在股骨矩內(nèi),恢復(fù)股骨頸的懸梁結(jié)構(gòu),能最大限度地降低彎矩,減輕所承受的剪切力,螺釘具有遠近端較深的螺紋,增加骨與內(nèi)固定之間有效接觸面積,并使骨折端充分加壓。增加了骨折穩(wěn)定性,能有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)及下沉,可以早期作髖部、腿部的肌肉舒縮訓(xùn)練,以及早期膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,豐富了髖關(guān)節(jié)的血液循環(huán),并且可以最大程度避免褥瘡、肺部感染,深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。加上術(shù)后即服用活血化瘀、補腎壯筋、接骨續(xù)損中藥,促進了骨折愈合。

治療中注意事項:(1)入院后即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,牽引可緩解疼痛,松馳髖帶肌,有利于復(fù)位和防止移位繼續(xù)加重。老年人因皮膚松馳,肌張力低,皮牽引承受重量小,并且容易引起皮膚損傷或腓總神經(jīng)損傷。而髁部骨牽引有針道感染沿肌間隙上行而影響手術(shù)的可能,因此髖部手術(shù),術(shù)前不應(yīng)行股骨髁部牽引或皮牽引。(2)老年患者重要器官功能衰退,并存疾病較多,骨折及手術(shù)創(chuàng)傷可加重臟器衰退和誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生,因此充分的術(shù)前準備十分必要。手術(shù)時間以傷后3d左右為宜。(3)術(shù)中應(yīng)力求解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。用Garden指數(shù)衡量。導(dǎo)針鉆入時要注意前傾角,患肢內(nèi)旋20°后。可與額狀面平行鉆入。下方螺釘應(yīng)偏后穿過或緊貼股骨矩,與股骨干成約140°角。兩釘分別經(jīng)張力骨小梁及壓力骨小梁,盡量避免自股骨頸中部穿過。穿入導(dǎo)針前,可預(yù)先于股骨頸體表放置1枚斯氏針,使其與股骨頸縱軸平行,并在C形臂X線下證實其經(jīng)過股骨矩。穿釘盡量一次成功,忌反復(fù)置釘致周圍松動而螺釘退出。(4)術(shù)后做到“三不”,即不盤腿、不側(cè)臥、不負重。鼓勵早期活動,進行主動肌肉收縮和關(guān)節(jié)運動,最大限度預(yù)防骨質(zhì)疏松加重和關(guān)節(jié)功能減退,促進骨折愈合。每1～2月拍片復(fù)查1次,了解骨折愈合情況。確定骨折愈合后,盡早撥除螺紋釘。

此方法治療股骨頸骨折具有操作簡便、耗時少、費用低廉、安全性高、效果好等特點,值得在基層醫(yī)院中推廣,并在醫(yī)療實踐中進一步完善。

[1]毛賓堯.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998(1): 193～194.

[2]馬元璋.股骨頸骨折[J].中華骨科雜志,1984,4（2）:111.

[3]高元良,黃公怡,申劍,等.股骨頸骨折后股骨頭壞死的病理學(xué)特點觀察[J].中國骨傷,2003,16（1）:47.

[4]趙友明,池永龍,洪汝康,等.閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘治療股骨頸骨折[J].中國骨傷,2003,16（9）:556.

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