蘇明君

百余年來，世界上屢屢發(fā)生致死、致殘的藥害事件?；仡欉@些慘痛教訓(xùn)，時(shí)刻提醒我們密切關(guān)注藥品安全問題，最大限度地避免或減少藥品給人類健康帶來的危害，使悲劇不再重演。隨著人們健康意識(shí)的不斷提高，如何安全、有效、合理地使用藥物，已成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。近年來，有關(guān)藥品不良反應(yīng)（ADR）的研究和報(bào)道日趨增多。根據(jù)WHO報(bào)告，全球死亡人數(shù)中有近1/7死于不合理用藥[1]。我國是藥品不良反應(yīng)的重災(zāi)區(qū)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年有500～1000萬住院患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中嚴(yán)重事件可達(dá)25萬～50萬件，約有19.2萬人死于藥品不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約為20%，其中1/4是由抗生素所致。每年因?yàn)E用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)百億元以上[2]。以下結(jié)合臨床藥學(xué)工作實(shí)踐，介紹一下臨床常見的藥品不良反應(yīng)與合理用藥問題。

1 臨床藥品不合理應(yīng)用的典型實(shí)例——抗生素的濫用

如今，由于抗生素濫用而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)源性或藥源性事件居高不下，醫(yī)療費(fèi)用過高，所有這些已成為許多國家和地區(qū)面臨的共同問題。我國也存在類似的情況，如無感染指征應(yīng)用抗菌藥物，使用對病原體感染無效或療效不強(qiáng)的藥物，無指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物或有配伍禁忌，療效不佳亦不及時(shí)換藥或頻繁換藥；局部應(yīng)用廣譜抗菌藥物；對嚴(yán)重感染患者，在應(yīng)用抗菌藥物前不做病原體檢查或藥敏試驗(yàn)；給藥劑量、給藥途徑、時(shí)間間隔及療程不當(dāng)；圍手術(shù)期用藥不規(guī)范等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象普遍存在[3]。有資料表明，我國三級(jí)醫(yī)院住院患者抗生素的使用率約為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院高達(dá)90%[4]。抗生素的濫用不僅導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用急劇上漲，同時(shí)也給臨床治療帶來了嚴(yán)重的后果。譬如，現(xiàn)在很少有醫(yī)師對抗生素進(jìn)行全面的了解，在選用藥物時(shí)盲目性很大，有時(shí)還迷戀于“洋藥、新藥、貴藥”，廣譜抗生素的使用及聯(lián)合用藥很隨意，結(jié)果導(dǎo)致大量耐藥菌的產(chǎn)生，使很多嚴(yán)重感染者因使用抗菌藥物無效而死亡。

2 了解ADR有關(guān)知識(shí)，最大限度避免或減少臨床ADR的發(fā)生

導(dǎo)致藥品ADR發(fā)生的原因很多，主要包括藥品因素、患者因素及其他因素等。

2.1 藥品因素

2.1.1 藥物固有的作用

如果一種藥物同時(shí)有兩種以上作用時(shí)，其中一種作用可能成為不良反應(yīng)。如麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當(dāng)用于防治支氣管哮喘時(shí)可引起失眠。

2.1.2 不良的藥理作用

有些藥物本身對人體某些組織、器官有損害，如長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑。

2.1.3 藥品的質(zhì)量

生產(chǎn)過程中混入雜質(zhì)或保管不當(dāng)時(shí)藥品受到污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。

2.1.4 藥品的劑量

劑量不足可導(dǎo)致治療無效或失敗，但劑量過大可導(dǎo)致中毒反應(yīng)甚至死亡。

2.1.5 劑型的影響

同一藥物因劑型不同，其體內(nèi)吸收速率和程度不同，結(jié)果藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率和程度也不同。

2.1.6 藥物的相互作用

兩種以上藥物同時(shí)應(yīng)用或先后應(yīng)用，會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率。

2.2 患者自身因素

2.2.1 性別

一般婦女體質(zhì)量較男性輕，用藥量應(yīng)酌減。在生理功能上，婦女有月經(jīng)、妊娠、授乳等特點(diǎn)，會(huì)使一些藥物反應(yīng)與男性有差別。例如在月經(jīng)和妊娠期間，刺激性瀉藥等引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和月經(jīng)過多的危險(xiǎn)。此外，孕婦和授乳婦女用藥，有些藥物可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)或由乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)。再如，藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3∶2；粒細(xì)胞減少癥則女性比男性多。

2.2.2 年齡

兒童和老年人除體重與成年人有區(qū)別外，其生理狀態(tài)也不相同。兒童的神經(jīng)系統(tǒng)和臟器發(fā)育尚未完善，新陳代謝比較旺盛，對嗎啡和中樞興奮劑比較敏感，而對阿托品、強(qiáng)心苷等則不敏感；老年人的臟器功能減退，新陳代謝降低，對催吐藥、升壓藥比較敏感。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，60歲以下成年人，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.9%，而60歲以上老年人則為15.85%[5]。

2.2.3 個(gè)體差異

不同人種對同一藥物的敏感性不同，而同一人種不同個(gè)體對同一藥物的反應(yīng)也不同。

2.2.4 疾病因素

患者的病理狀態(tài)對藥物作用也有影響。例如，解熱鎮(zhèn)痛藥對發(fā)熱患者固然有效，但對正常人無降低體溫的作用。結(jié)腸潰瘍的患者服用磺胺脒后可引起中毒，其原因是藥物被腸潰瘍面大量吸收。此外，患者的營養(yǎng)狀況也能影響藥物的作用。凡營養(yǎng)好的患者，對藥物的耐受性一般較大。患者肝、腎功能減退時(shí)，可增強(qiáng)和延長藥物的作用，易引起藥物不良反應(yīng)。

2.2.5 患者的感應(yīng)性

有的患者對于某些藥物特別敏感。如普通患者服用0.6～1.2g以上的奎寧，才有耳鳴、頭痛的癥狀，但過敏者只服用0.1g以下的劑量，就會(huì)出現(xiàn)上述反應(yīng)。另有一種敏感患者，對某種藥物會(huì)發(fā)生特異質(zhì)反應(yīng)，如服用小量碘胺噻唑后發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，而其他人即使服用數(shù)倍劑量也不會(huì)產(chǎn)生同樣的反應(yīng)。有的患者與此相反，對某種藥物特別能耐受，即使服用較大劑量也不會(huì)引起正常的藥理反應(yīng)。

2.3 其他因素

2.3.1 不合理用藥

誤用、濫用、配伍不當(dāng)?shù)龋砂l(fā)生不良反應(yīng)。

2.3.2 長期用藥

極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。

2.3.3 合并用藥

聯(lián)合用藥的品種愈多，不良反應(yīng)發(fā)生的概率愈高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2種以上藥物合用，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5%，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%， 15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)80%[6]。

2.3.4 減藥或停藥

減藥或停藥也會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)。如治療嚴(yán)重皮疹，當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素或減藥過速時(shí)，會(huì)產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。

3 如何做到合理用藥

3.1 不要輕信藥品廣告

有些藥品廣告隨意夸大藥品的有效性，而對藥品的不良反應(yīng)只字不提，容易造成誤導(dǎo)。因此，對患者來說，首先要到正規(guī)醫(yī)院確診病情并按照醫(yī)師或藥師的建議下合理使用藥物，而決不能輕信藥品廣告或憑自我感覺隨便購買使用藥物。如發(fā)熱、頭痛是許多疾病的共有癥狀，不能簡單地服用一些止痛退燒藥就了事；又如腹痛也是一些疾病的共有癥狀，如不分青紅皂白地使用止痛藥，就會(huì)掩蓋一些急腹癥的癥狀，延誤治療而造成嚴(yán)重后果。其次，在使用藥物時(shí)，應(yīng)盡量了解每一種藥物的作用特點(diǎn)、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)及禁忌證等，要盡量選擇療效確切、毒副作用小、臨床使用多年的藥物。

3.2 不要盲目迷信新藥、貴藥及進(jìn)口藥

有些患者認(rèn)為，凡是新藥、貴藥及進(jìn)口藥一定是好藥，因而到醫(yī)院里點(diǎn)名開藥或在不清楚自己病情的情況下，就到藥店里自己買藥，都是不恰當(dāng)?shù)摹＿@是因?yàn)?，任何一種藥物都有各自的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及禁忌證等，如使用不當(dāng)，不僅不會(huì)產(chǎn)生預(yù)期的治療效果，相反會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至造成對身體的嚴(yán)重傷害。

3.3 嚴(yán)格按照藥品說明書的規(guī)定使用藥物

患者用藥前，應(yīng)認(rèn)真閱讀藥品說明書，特別要注意藥品的不良反應(yīng)、禁忌證、藥物相互作用、注意事項(xiàng)等。如有不明之處，應(yīng)咨詢醫(yī)師或藥師。在這里需要特別指出的是，對于中藥等傳統(tǒng)藥物，許多患者誤認(rèn)為，服用多少?zèng)]有關(guān)系，理由是中藥來源于自然，無毒性。實(shí)際上，這種觀點(diǎn)是完全錯(cuò)誤的。因?yàn)橹兴幍寞熜Ъ岸靖弊饔靡彩且曰瘜W(xué)物質(zhì)為基礎(chǔ)的，它的使用講究辨證論治、隨癥加減、一人一方、如法炮制、地道藥材等，如不遵守這些原則，同樣也會(huì)引起許多不良反應(yīng)。

3.4 個(gè)體化給藥

隨著生物藥劑學(xué)和藥物動(dòng)力學(xué)等現(xiàn)代藥劑學(xué)理論的發(fā)展，目前公認(rèn)的合理治療方案是個(gè)體化用藥。主要是借助治療藥物監(jiān)測（TDM）和藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)（PK）的計(jì)算機(jī)模擬計(jì)算，可從理論上確定每個(gè)患者使用某一藥物的最佳給藥方案，從而達(dá)到藥物療效的最大化，不良反應(yīng)的最小化。這是當(dāng)前國內(nèi)外大型綜合性醫(yī)院開展臨床藥學(xué)研究的重要內(nèi)容之一，也是臨床廣大醫(yī)師在合理用藥方面需要努力實(shí)現(xiàn)的方向和目標(biāo)。

4 結(jié) 語

實(shí)現(xiàn)合理用藥，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮畲笙薅缺苊饣驕p少藥物不良反應(yīng)，是臨床治療中永恒的話題。要達(dá)到這一目標(biāo)，不僅需要醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員分工負(fù)責(zé)、相互協(xié)作，同時(shí)也需要患者的密切配合，更需要衛(wèi)生主管部門及醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持，否則，難以實(shí)現(xiàn)。

[1]徐年卉,林國生,付潔,等.合理應(yīng)用抗菌藥物管理工作的經(jīng)驗(yàn)探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(2):143-144.

[2]陳文,胡善聯(lián).藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論與實(shí)踐[M].上海:上海交通大學(xué)出版社,1998:230.

[3]李六億,鞏軍.外科病人抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查及合理性分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000,16(1):42-44.

[4]劉振聲,金大鵬,陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:314.

[5]孫定人.藥物不良反應(yīng)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:103.

[6]曹全英.合并用藥可能引起的毒副反應(yīng)[J].中華今日醫(yī)學(xué)雜志,2003,3(24):42.