卞 毅

山東省兗州市人民醫(yī)院（272100）

兗州市人民醫(yī)院2005年8月至2009年8月，共收治109例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，均采取了積極有效的搶救措施，成功搶救了104例患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

109例患者中，按文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)分度，輕度中毒31例，中度中毒61例，重度中毒12例。其中肺水腫46例，占總數(shù)42.5%；其中男性21例，女性88例；最大77歲，最小13歲，平均48歲?？诜卸?05例，膚黏膜吸收4例。服毒量30～300mL，平均150mL。農(nóng)藥種類敵敵畏92例，樂果6例，甲胺磷11例。中毒后就診時間10min～24h。全部病例行血膽堿酯酶活性測定。臨床主要表現(xiàn)：109例患者臨床表現(xiàn)均有明顯先兆癥狀，表現(xiàn)有心悸氣短胸悶呼吸困難10例，惡心嘔吐5例。頭痛、頭暈，視物模糊5例，部分患者出現(xiàn)腹痛，多汗等癥狀。12例重癥患者全部有瞳孔縮小、大汗、口吐白沫、呼吸極度困難、發(fā)紺、肺水腫、肌肉顫動、小便失禁，其中4例突發(fā)呼吸心跳驟停，4例呼吸衰竭。

1.2 搶救措施

1.2.1 洗胃

所有患者均給予清水徹底洗胃，洗胃是遵循先出后入、出入量相對平衡的原則，直至洗出液無農(nóng)藥味，與清水一樣，以不損害胃黏膜為原則。入院后迅速脫掉衣服，清洗身體祛除污染皮膚導(dǎo)致毒物繼續(xù)被吸收，則是有機(jī)磷中毒反跳的重要措施。同時輔以吸氧、吸痰。

1.2.2 阿托品及氯磷定靜脈滴注

阿托品采用靜脈注射，盡量早期、超大量、重復(fù)給藥。邊洗胃邊靜脈注射阿托品，越早出現(xiàn)“阿托品化”，預(yù)后越好。每次1～10mg，總量可達(dá)60～647mg。靜脈滴注氯磷定采取分次、足量，膽堿酯酶活性達(dá)到60%。監(jiān)測膽堿酯酶1～2次/d。

1.2.3 換血療法

換血療法可去除患者體內(nèi)含有毒物的血液，補(bǔ)充同等數(shù)量的新鮮全血；重癥中毒時宜盡早、盡快應(yīng)用，以補(bǔ)充有活性的膽鹼酯酶；特別是重度中毒患者或昏迷時間過長、膽鹼酯酶已老化、其活力持續(xù)被抑制，換血療法應(yīng)為首選。抽患者血300～500mL，同時輸入同量新鮮血可重復(fù)多次使用。本組25例采取了換血療法，輸新鮮血200mL 13例、400mL 9例、1000mL 1例、1500mL 2例。放出等量血。其中5例重癥患者全部搶救成功。

1.2.4 對癥處理

做好常規(guī)處理的同時要注意并發(fā)癥的預(yù)防及處理，腦水腫、呼吸衰竭、肺部感染、心臟損害、水電解質(zhì)平衡紊亂、神經(jīng)精神等癥狀是臨床最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)可有煩躁意識障礙，昏迷，抽搐，發(fā)紺，呼吸表淺、不規(guī)律，甚至呼吸暫停。因此，必須采取吸氧、抗感染、抗心率失常、抗休克等對癥治療措施以維持正常呼吸功能，對呼吸停止患者立即采取氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸以保護(hù)心肌，預(yù)防腦水腫。

2 治療結(jié)果

本組痊愈109例，搶救成功者100例，9例重度中毒在搶救過程中死于呼吸麻痹，占總數(shù)8.3%，死亡9例；住院時間7～29d，平均17d。

3 討 論

3.1 反跳的預(yù)防

反跳原因有[1]：①洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收。②阿托品減量過快或停藥過早。③膽堿酯酶復(fù)能劑未早期給藥，使磷?；憠A酯酶失活即“老化”。④有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致心肌炎、心肌擴(kuò)大、心律失常，在某種誘因下突然心臟停搏。⑤阿托品過量、電解質(zhì)紊亂?？稍?8～96h時突發(fā)死亡者稱為反跳，多數(shù)是由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽救治不力可引起反跳。

3.2 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間期肌無力綜合征處理

當(dāng)患者出現(xiàn)中間綜合征時，要及時發(fā)現(xiàn)，密切注意患者意識、呼吸頻率、血氧飽和度、血氧分壓，及早機(jī)械通氣是搶救成功的關(guān)鍵。早期氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣，對于降低病死率、改善預(yù)后、提高治愈率非常重要，本組有8例使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，在插管時動作要迅速，以免腦、心缺氧造成不可逆損傷，導(dǎo)致神志、自主呼吸恢復(fù)困難，心臟意外發(fā)生率增加。以自主呼吸恢復(fù)后給以同步輔助呼吸，恢復(fù)期給以間歇指令通氣。上機(jī)過程中要結(jié)合患者面色、神志、心率及血?dú)夥治鲋蹬袛嘈Ч?。盡早加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉，防止患者對呼吸機(jī)依賴，出現(xiàn)撤機(jī)困難[2]。

3.3 及時發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并肺水腫

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性肺水腫是一嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，如搶救不力，病情可迅速惡化，甚而導(dǎo)致死亡。若及時發(fā)現(xiàn)，積極治療，又?？傻靡酝炀?，在治療措施上，既要針對肺水腫的臨床表現(xiàn)，又要考慮到原發(fā)疾病的病因治療，臨床醫(yī)師應(yīng)引起足夠重視[3]。

3.4 密切判斷“阿托品化”

硫酸阿托品是對抗乙酰膽堿的藥物，對解除毒蕈堿樣作用有明顯的效果。同時也能拮抗有機(jī)磷中毒物的中樞神經(jīng)作用，可興奮呼吸中樞，使昏迷患者清醒，但對煙堿樣癥狀無效，也不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性。對“阿托品化” 不能片面強(qiáng)調(diào)某一指征，而要根據(jù)皮膚黏膜、心率、肺部音、瞳孔及體溫等征象，綜合分析作出正確判斷，不能因為判斷錯誤而停藥過早，總的阿托品用量差異也極大。對危重患者，可直接靜脈滴入阿托品。出現(xiàn)阿托品化時，應(yīng)立即減量，但減量或停藥不能太快。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M] .11版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：760-760.

[2] 趙德尋,李永君.國內(nèi)外有機(jī)磷中毒急救治療[J] . 中華內(nèi)科雜志,1994,33(9)：630.

[3] 中毒中間綜合征的療效研究[J] .中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(1)：54-55.