丁 喬

貴州省桐梓縣人民醫(yī)院外一科（563200）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC） 自1991年在我國應用于臨床以來，其創(chuàng)傷小、出血少、對腹腔器官干擾小、手術時間短、術后恢復快等的微創(chuàng)優(yōu)勢已得到充分的肯定，成為膽囊良性疾病行膽囊切除術的常規(guī)手術方式，貴州省桐梓縣人民醫(yī)院2000年3月至2009年3月采用腹腔鏡行膽囊切除術126例，取得理想療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

所有LC患者126 例均為貴州省桐梓縣人民醫(yī)院2000年3月至2009年3月的住院患者，其中男77例，女49例，年齡25～75歲，平均（52.34±16.53）歲。其中急性膽囊炎66例、慢性膽囊炎急性發(fā)作9例、慢性膽囊炎65例，伴膽囊結石106例；膽囊息肉樣病變14例。合并肝硬化3例、高血壓27例、糖尿病16例、腦卒中8例，腹部有手術史27例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前前行肝膽B(tài)超檢查，重點了解膽囊的大小、膽囊壁的厚度、有無膽結石嵌頓等，該檢查對術前預測手術難度有一定作用。行心電圖、X線胸片，血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能，肝炎標志物+HIV等必查項目，膽囊炎癥發(fā)作期者術前應用抗菌藥物。

1.2.2 手術方法

126例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，有下腹部手術史患者于臍下緣做長約1cm切口建立CO2人工氣腹，其余患者均用Veress氣腹針穿刺造氣腹術，建立CO2人工氣腹（壓力10～14mmHg）。手術采用三孔法或四孔法，患者改頭高腳低斜坡臥位，鏡下以超聲刀或電凝鉤探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎性反應、粘連程度。根據(jù)病情分別采用順行、逆行膽囊切除術或膽囊部分切除術。膽囊管和動脈近端應用兩道鈦夾，動脈遠端用道鈦夾將膽囊及散落結石從上腹部穿刺孔裝袋取出，根據(jù)術野情況進行沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多者放腹腔引流管。

1.2.3 并發(fā)癥的處理原則

膽管損傷的處理：①一旦出現(xiàn)膽管損傷一定要由有豐富的膽管外科經(jīng)驗的醫(yī)師來處理，切不可遮遮掩掩，盲目從事。②術中發(fā)現(xiàn)膽管微小損傷（小破孔）可用3～5個0#縫線間斷縫合修補，修補后無膽管明顯變窄可不用T管支撐引流，如有明顯變窄則須另行膽管開口T管支撐引流[1]。同時妥善放置腹腔引流。對于電灼傷明顯的不宜做單純的縫合修復，宜做修復加T管內(nèi)支撐引流防止術后膽管狹窄。③術中發(fā)現(xiàn)膽管的損傷較大（5～10mm）可以局部用3-0#可吸收線縫合修補同時另開口放置T管內(nèi)支撐引流，粗細適宜并保留3～6個月[2]。④對于肝外膽管的橫斷傷，如為新鮮的非電灼無明顯缺損（＜5mm）血運良好的橫斷可采用無張力膽管端、端吻合術加T 管內(nèi)支撐引流術（T管放置6個月以上）。如為延期發(fā)現(xiàn)的，或伴有較多缺損的，多需行膽腸Roux-Y吻合術（對于有梗阻性黃疸而無膽管炎的患者，除48h內(nèi)診斷者爭?、衿谛迯椭亟ㄊ中g外，一般超過48h診斷者，應于手術后4周左右行膽腸Roux-Y 吻合術比較適宜[3]）。

膽漏的處理：①在放置引流管的情況下引流出膽汁，如引流量較少或逐日減少，則不必特別處理，只要保持引流通暢大都1周左右會自愈。如引流量較多（＞300mL/d）或引流量無減少趨勢，則需再次手術探查，做相應處理。②如未放置引流但出現(xiàn)肝下局限性積膽汁樣液體，則需在超聲導引下穿刺置管引流，一般經(jīng)有效引流后會自愈。③如出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征或腹腔大量積膽汁樣液體則必須及時開腹手術探查。

膽漏原因有以下幾點：①肝外膽管、副肝管損傷及迷走膽管損傷；②變異的膽囊床肝內(nèi)膽管電灼傷；③膽囊床的焦痂脫落而致膽囊床滲漏膽汁；④膽囊管夾閉不全或膽囊管殘端壞死脫落。

2 結 果

126例患者中122例LC成功切除膽囊，手術成功率為96.83%，4例因周圍組織粘連嚴重或膽囊三角解剖不清中轉行開腹手術，占3.17%，手術時間30～140min，平均（48.6±19.8）min，術后住院時間3～7d，平均4d，3例發(fā)生并發(fā)癥，其中切口出血2例，膽管損傷1例，126例患者均治愈，無死亡病例。

3 討 論

LC具有手術創(chuàng)傷小、痛苦少、術中出血較少、對腹腔器官干擾小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，成為目前治療膽囊良性疾患的“金標準”[4]，但腹腔鏡手術和傳統(tǒng)手術觀念和操作方法均不一樣，由于腹腔鏡手術是通過電視顯示，從建立人工氣腹到完成手術的全過程，都是間接操作下進行。由于施術者技術水平的差異，膽囊三角解剖結構的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，LC應注意的問題有以下幾方面：

在建立氣腹時，應預先設置好氣腹的壓力，通常為110kPa左右，但對于老年患者，尤其是合并有心肺功能輕度異常的，氣腹壓力應適當下調(diào)。以減少氣腹對心肺功能造成的影響。進氣300～500mL后即可通過叩診肝區(qū)濁音來檢查CO2氣體是進入腹腔而不是在腹壁或腹壁內(nèi)的其他臟器內(nèi)。穿刺第一個Trocar時，因為是盲穿，切勿使用暴力，以大幅旋轉方式逐漸進入，避免損傷腹內(nèi)臟器及血管。

膽囊三角處一定要顯示清晰，正確辨認膽總管、肝總管、膽囊管三管間的關系，為便于顯露，通常采取頭高腳低及左側臥的體位。一般而言，只要牽引方向正確，稍稍給點張力，Calot三角區(qū)的解剖關系是比較清楚的。特別要注意，不要使用太大的牽引力，以免將膽總管拉直被誤認為是膽囊管而損傷。對復雜型膽囊結石包括膽囊頸嵌頓性結石患者，三角區(qū)有明顯粘連而影響手術的順利進行，施行LC時，Calot三角是解剖的目標，而不是為證實膽囊管與膽總管的連接，應圍繞在膽囊壺腹解剖分離，除少數(shù)冰凍性粘連外，多數(shù)病例還是能夠分離的[6]。

LC具有一定的中轉開腹率。中轉開腹常見原因為解剖關系不清、膽囊三角粘連致密、結石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、術中出血及解剖變異造成誤傷等。膽囊壁厚度、粘連程度、肝臟及膽囊形狀是影響LC難度的主要因素，而術者的經(jīng)驗在降低手術難度及減少并發(fā)癥方面起重要作用。

4 結 論

LC具有創(chuàng)傷小、出血少、對腹腔器官干擾小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。并發(fā)癥較開腹膽囊切除術要高，可能與視覺差異、對Calot三角解剖不熟悉或操作熟練程度有關。

[1]鄭朝紀,楊志英,林國樂,等.醫(yī)源性膽管損傷的處理[J].中華外科雜志,2000,38(5):368.

[2]黃志強.膽道外科[M].濟南:山東科學出版社出版,2000:428.

[3]程國輝,陳軍.醫(yī)源性膽道損傷的治療和預防[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(2):115-116.

[4]王啟軍,王金中,曹峻.老年人腹腔鏡膽囊切除術82例分析[J].新疆醫(yī)科大學學報,2008,30(12):1414-1415.

[5]張震波.腹腔引流在LC術中的應用價值[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):112.

[6]龔連生,劉恕,張陽德,等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(2):50-52.