崔景泰 劉 闖

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral bladder tumer resection，TURBT）中，在切除位于膀胱側(cè)后壁腫瘤時可能發(fā)生閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致大腿內(nèi)收肌群突然收縮，下肢內(nèi)收內(nèi)旋，可能導(dǎo)致膀胱壁穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。2008年6月至2009年6月間，我們對163例膀胱腫瘤患者在硬膜外麻醉或硬脊聯(lián)合麻醉下行TURBT，對發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的37例患者采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法及麻醉方法，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組163例患者中，年齡29～81歲，平均67.4歲，ASA分級1～3級，其中左側(cè)壁膀胱腫瘤67例，右側(cè)壁膀胱腫瘤96例，瘤體直徑2～6mm。

1.2 方法

常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉或硬脊聯(lián)合麻醉下截石位經(jīng)尿道置入電切鏡觀察膀胱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目、大小和基底情況。首先調(diào)節(jié)電凝功率為40～60W，圍繞腫瘤周圍1.5cm間斷試點灼膀胱黏膜。對無閉孔神經(jīng)反射者調(diào)節(jié)電凝功率到80～100W點切，若仍無閉孔神經(jīng)反射出現(xiàn)則常規(guī) 電切至腫瘤基底外1.5cm，深達肌層。對輕度閉孔神經(jīng)反射者，采用圍繞腫瘤周圍多次點灼電凝，減少膀胱灌注量，減小膀胱充盈度，減小電切功率，使用“含切法”等，順利完成手術(shù)。對閉孔神經(jīng)反射劇烈者改行全麻，加用肌松劑維庫溴銨。

2 結(jié) 果

163例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中37例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，31例較輕微，表現(xiàn)為患側(cè)大腿內(nèi)收肌群收縮或患側(cè)下肢擺動，但身體移位不明顯，依前述方法處理后，仍可順利完成手術(shù)。4例閉孔神經(jīng)反射劇烈，表現(xiàn)為患側(cè)下肢突然跳動，帶動臀部移位，依前述方法處理后，仍可順利完成手術(shù)。2例改行全身麻醉加肌松劑后，完成手術(shù)。

3 討 論

閉孔神經(jīng)起自L2～4脊神經(jīng)，進入小骨盆內(nèi)側(cè)壁前行，與膀胱側(cè)后壁貼近，穿閉孔內(nèi)膜管出骨盆分為兩終支，其中，前支分布于大腿內(nèi)收肌，為引起閉孔神經(jīng)反射的主要原因，后支行于短收肌及長收肌之間。電切過程中，電刺激閉孔神經(jīng)所產(chǎn)生的沖動沿感覺纖維在上傳脊髓過程中被硬膜外麻醉所阻斷，而沖動沿運動神經(jīng)纖維下傳引起所支配的大腿內(nèi)收肌收縮，實質(zhì)上這一過程并非經(jīng)典“反射”，稱其為“閉孔神經(jīng)反射性反應(yīng)”可能更準確。

術(shù)中對閉孔神經(jīng)反射的處理，我們的體會是：①閉孔神經(jīng)反射輕者影響手術(shù)操作，重者可造成膀胱穿孔和盆腔血管的損傷，理論上閉孔神經(jīng)阻滯是預(yù)防膀胱腫瘤電切時閉孔神經(jīng)反射最有效的方法，但操作費時費力，定位不準確，有損傷膀胱血管之虞，且閉孔神經(jīng)阻滯成功率并不高。②全麻和肌松劑的使用可完全阻滯閉孔神經(jīng)反射，但相對于硬膜外麻醉或硬脊聯(lián)合麻醉費用要高，麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率會增加，患者術(shù)后蘇醒時間延遲，心腦肺部并發(fā)癥增多。③硬膜外麻醉或硬脊聯(lián)合麻醉復(fù)合有效的電切方法還是具有一定的優(yōu)勢。比如減小膀胱充盈度，減小電切功率，小功率反復(fù)電刺激閉孔神經(jīng)，應(yīng)用“含切法”等。