河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

1 臨床資料

我院2005年1月—2年10月?lián)尵燃毙宰笮乃ソ卟∪?9例，其中男60例，女39例，年齡14—88歲，平均52歲。其中風(fēng)濕性心臟病21例，冠心病37例，高血壓病31例，擴(kuò)張性心肌病5例，其它5例。

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼，面色青灰，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，皮膚濕冷，呼吸頻率可達(dá)30次/分—40次/分，雙肺布滿濕啰音和哮鳴音，吸氣時(shí)可見鎖骨上窩和肋間隙內(nèi)陷，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，動(dòng)脈壓早期可升高，隨后下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克和意識(shí)障礙。

此組病例吸氧99例，坐位99例，靜脈推注嗎啡82例，舌下含化硝酸甘油10例，靜脈推注呋喃苯胺酸99例，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉60例，靜脈點(diǎn)滴多巴胺或 (和)多巴酚丁胺25例，靜脈推注西地蘭10例，靜脈注射氨茶堿15例。經(jīng)搶救，99例臨床癥狀全部緩解，無發(fā)生死亡病例。

2 治療和護(hù)理

2.1 面罩或鼻塞吸氧，6—8 L/min，個(gè)別給予10 L/min并通過20%—30%的酒精濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，以利于改善肺泡通氣，但吸氧時(shí)間不宜過長(zhǎng)，要間歇使用。如PaO2仍＜60mmHg時(shí)，應(yīng)給予機(jī)械通氣，采用呼氣末正壓通氣 (PEEP)。

2.2 病人取坐位，兩腿下垂，必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，以減少回心血量。要專人護(hù)理或在兩側(cè)采取保護(hù)性措施。

2.3 迅速建立靜脈通路，一般采取較粗的靜脈血管，遵醫(yī)囑正確使用藥物，并觀察藥物的副作用。

2.4 嚴(yán)密觀察呼吸的頻率和幅度，意識(shí)，精神狀態(tài)，皮膚顏色及濕度，并注意肺部啰音的變化。詳細(xì)記錄心率、心律和血壓等生命體征的數(shù)值，尤其是血壓的變化，對(duì)多種搶救措施能否應(yīng)用起決定的作用，及時(shí)進(jìn)行心電等多功能監(jiān)護(hù)，對(duì)于判斷是否為心律失常所致的急性左心衰竭尤為重要。觀察病人的是否有咳嗽，咳痰，以及痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病人咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

2.5 搶救藥物的應(yīng)用及用藥護(hù)理

2.5.1 嗎啡:3mg—5mg稀釋后靜脈推注，8—10min推注完畢，必要時(shí)間隔15分鐘重復(fù)使用2—3次。但應(yīng)注意嗎啡的禁忌癥如肺水腫伴顱內(nèi)出血，慢性肺部疾病等。年老體弱者減量或改為皮下注射。嗎啡是治療急性左心衰最為有效的藥物，由于其擴(kuò)張動(dòng)脈降低血壓，在用藥過程中應(yīng)每2min測(cè)血壓一次，防止血壓過低。嗎啡有抑制呼吸的作用，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸情況。

2.5.2 由于各種原因不能及時(shí)建立靜脈通道時(shí)，給硝酸甘油0.3mg舌下含化，每5min給藥一次，每次含化前均需測(cè)量血壓，直至顯效或收縮壓低于90mmHg—100mmHg。

2.5.3 強(qiáng)效利尿劑的使用:呋喃苯胺酸20mg—200mg靜脈注射，用藥后準(zhǔn)確記錄尿量，尿量的多少對(duì)利尿劑的再應(yīng)用及后續(xù)治療起指導(dǎo)作用。

2.5.4 靜脈點(diǎn)滴硝普鈉，一般劑量12.5ug/min—100ug/min，個(gè)別病人需達(dá)到400 ug/min，從小劑量開始，如效果不滿意，每間隔5分鐘增加5ug/min—10ug/min，直到達(dá)到理想效果。根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右，對(duì)原發(fā)性高血壓者血壓降低幅度 (絕對(duì)值)以不超過80mmHg為度，維持量為50ug/min—100ug/min。硝普鈉常見的副作用為血壓下降，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若低于90/60mmHg，及時(shí)減量。本品需現(xiàn)配現(xiàn)用，稀釋后超過4小時(shí)應(yīng)棄去。該藥遇光加速分解，液體瓶和輸液管均應(yīng)避光。因其藥品含有氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。此外，急性左心衰竭血壓低時(shí)，擴(kuò)血管藥物應(yīng)用受到限制，多巴胺或多巴酚丁胺有較好的作用。

2.5.5 洋地黃制劑:西地蘭0.4mg稀釋后靜脈緩慢注射，速度不可過快，注射前后測(cè)量心率或脈率，＜60次/分不可使用。適用于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。急性心肌梗死者，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用。

2.5.6 氨茶堿對(duì)解除支氣管痙攣有效。

2.6 恐懼

恐懼與突然病情加重而擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。應(yīng)鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心的感受，分析產(chǎn)生恐懼的原因。指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理調(diào)解，如深呼吸、放松療法等。向病人說明恐懼時(shí)對(duì)病情的不利影響，如增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常，加重支氣管痙攣等，使病人主動(dòng)配合，保持情緒穩(wěn)定。此外，醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)，要沉著鎮(zhèn)靜，忙而不亂，操作熟練敏捷，使病人產(chǎn)生信任、安全感。切忌慌亂，避免在病人面前討論病情，以減少不良刺激。表示同情、關(guān)心，給予安慰，或讓家屬陪伴給予情感支持。同時(shí)，還應(yīng)迅速正確執(zhí)行醫(yī)囑，控制病情，解除病人的痛苦。待急性癥狀緩解后，讓病人充分休息，積極治療原發(fā)病，并向病人及其家屬介紹急性心力衰竭的誘因。急性肺水腫發(fā)作后，如原發(fā)病因得以去除，病人可完全恢復(fù)，如原發(fā)病因繼續(xù)存在，待有誘因時(shí)可再發(fā)生心力衰竭癥狀。因此，應(yīng)避免誘發(fā)因素，如情緒波動(dòng)，輸液過多過快等。給予清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)的食物，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，防止便秘，保持大便通暢，戒煙酒。

［1］尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué) (第1版) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，126－127.