貴州省黎平縣中醫(yī)院兒科，貴州 黎平 557300

病毒性心肌炎是指病毒感染心肌后，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和/或通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性和間質(zhì)炎性細(xì)胞及纖維素滲出的過程。也可引起心內(nèi)膜、心包及其他臟器炎性變。臨床上多以發(fā)熱、上呼吸道感染及消化道癥狀為主要首發(fā)癥狀，部分病例表現(xiàn)為暴發(fā)型心肌炎，基層醫(yī)院多因條件限制而未能確診，亦因癥狀輕微未引起重視，?？梢蛑委煵划?dāng)而導(dǎo)致病情加重，或者可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期心律失常發(fā)作。現(xiàn)收集本院兩年時(shí)間收治住院的20例兒童心肌炎臨床診斷病例的臨床資料，進(jìn)行分析，以探討在條件不足的基層醫(yī)院下，兒童心肌炎的發(fā)病特點(diǎn)、初步診斷、有效治療及合理處置方法。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2005年3月至2007年5月本院收治的20例兒童心肌炎臨床診斷病例，男11例，女9例;平均年齡6歲(2～14歲)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例均達(dá)到兒童病毒性心肌炎臨床病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，即心電圖明顯改變 (ST－T改變、異位心律失常)及心臟擴(kuò)大并排除其它疾病所致，心肌酶明顯升高等，還具備發(fā)病一周內(nèi)有發(fā)熱、呼吸道或消化道感染癥狀。

1.3 臨床表現(xiàn) 20例均前驅(qū)癥狀，其中發(fā)熱15例;上呼吸道感染13例;嘔吐腹瀉等消化道感染癥狀4例;頭昏、心悸、面蒼、出汗3例。主要心臟陽性體征:心率增快10例，其中3例達(dá)200次/分以上，2例聞及奔馬律。

1.4 輔助檢查 (1)心電圖:兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上ST－T改變19例，心動(dòng)過速10例，其中3例為室上性心動(dòng)過速，1例短暫處理后轉(zhuǎn)為竇性心動(dòng)過速，2例轉(zhuǎn)院。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:心肌酶譜增高20例，其它因條件限制未作。 (3)其它:胸片及心臟超聲檢查心臟增大2例。

1.5 治療 均采用門冬鉀鎂 (5－10ml/日)、維生素C(1－2g/日)、復(fù)方丹參注射液 (5－20ml/日)靜脈輸液治療，部分發(fā)熱病例加用青霉素。

2 結(jié)果

本組病例中，17例治愈出院，1例住院3天好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院，2例入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院，平均住院8.2天。其中轉(zhuǎn)院1例轉(zhuǎn)院病例于上級(jí)醫(yī)院住院期間死亡，1例出院后1年出現(xiàn)心律失常發(fā)作而門診就診，心電圖提示為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，經(jīng)刺激咽喉致嘔吐反應(yīng)后緩解。

3 討論

病毒性心肌炎屬兒科常見疾病，臨床上多以發(fā)熱、上呼吸道感染及消化道癥狀為主要首發(fā)癥狀，部分病例表現(xiàn)為暴發(fā)型心肌炎。本組病例均為在基層醫(yī)院條件下的臨床診斷病例，無病毒學(xué)依據(jù)。起病多以呼吸道及消化道等心外表現(xiàn)為主要首發(fā)癥狀，而以心臟表現(xiàn)首發(fā)的3例中2例為重癥病例，不及時(shí)轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院治療可危及生命。本組輕癥病例無特異性體征，部分可出現(xiàn)與體溫升高不成比例的竇性心動(dòng)過速，而出現(xiàn)異位心律失常、心臟雜音及奔馬律等多為重癥病例。在不具備病毒學(xué)檢查的情況下，輔助檢查主要依靠心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST－T改變及心肌酶譜檢測升高為主，其中心肌酶升高陽性率在本組病例中達(dá)到100%，這可能與基層醫(yī)院條件僅以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為主所致，許多輕癥病例由于不做心電圖與檢測心肌酶而未予診斷，均按呼吸道或消化道感染門診治療。

輕癥心肌炎的治療重在休息，可使用心肌激化、營養(yǎng)心肌、中醫(yī)中藥等治療，出現(xiàn)心律失常者抗心律失常，出現(xiàn)心功不全予以利尿、強(qiáng)心等治療，嚴(yán)重病例要及時(shí)轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院搶救，出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)院，以免延誤救治:心衰、肺水腫、休克表現(xiàn)、嚴(yán)重異位心律失常、廣泛ST－T改變等。本組病例僅采用最基礎(chǔ)的門冬氨酸鉀鎂、丹參、維生素C及青霉素等藥物治療，配合急性期絕對(duì)臥床，均取得良好療效，簡便而經(jīng)濟(jì)，適合農(nóng)村基層醫(yī)院。

非重癥心肌炎表現(xiàn)多樣性，癥狀不典型，治療簡單，在基層醫(yī)院的條件下，診治亦不困難，只需在臨床接診中適當(dāng)注意，對(duì)于以呼吸道感染和腸道感染的患兒，應(yīng)考慮到本病之可能，可及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查和心肌酶譜檢測，對(duì)于有心電圖改變、心肌酶升高 (尤其動(dòng)態(tài)檢查進(jìn)行性升高)者，可按上述方案治療，是簡易、便宜而有效的方法，一方面可防止發(fā)展為重癥心肌炎，另一方面也可防止由于漏診并不規(guī)范治療而導(dǎo)致心律失常后遺癥的發(fā)生。