廣東省梅州市平遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院骨科，廣東 平遠(yuǎn) 514600

鎖骨骨折系一常見骨折，占全身骨折6%左右［1］，多見于青壯年及兒童。其為一弧形管狀骨，參與上肢活動(dòng)，能保持肩關(guān)節(jié)的正常位置，保護(hù)臂叢神經(jīng)和鎖骨下血管。鎖骨骨折移位后，將影響上述功能，且雙側(cè)肩部不對(duì)稱，畸形愈合，影響美觀，因此鎖骨骨折錯(cuò)位、不穩(wěn)定，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)復(fù)位，恢復(fù)鎖骨的解剖位置，以發(fā)揮其正常功能。筆者用克氏針治療65例鎖骨骨折，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

65例鎖骨骨折患者中，男37例 (56.92%)，女28例(43.07%)，年齡9～52歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2h8例，3～7d32例，8～10d18例，12～15d7例。鎖骨外段骨折21例，中段44例;橫斷及斜形骨折35例，粉碎性骨折30例。骨折后骨折斷端均有不同程度的重疊、成角或分離移位。因車禍或行走滑倒跌傷等間接外力所致41例，肩部被木棒直接打傷24例。合并肩峰骨折 (無(wú)移位)1例。均無(wú)神經(jīng)血管損傷癥狀。

1.2 方法

患者采取仰臥位，患肩抬高30，在頸叢或臂從下。①鎖骨中段骨折:以骨折部為中心，沿鎖骨切開皮膚、皮下組織，顯露骨折斷端，對(duì)于粉碎骨塊，盡量保留骨膜。根據(jù)年齡和骨骼情況選1.5～3.5mm克氏針，經(jīng)骨折遠(yuǎn)端逆行鉆入髓腔，由肩背側(cè)穿出。復(fù)位骨折斷端，粉碎骨折有長(zhǎng)、大的骨塊時(shí)，先將骨片與骨折近端或骨折遠(yuǎn)端用細(xì)鋼絲固定。復(fù)位后骨折斷端將克氏針鉆入骨折近段，深度超過(guò)3cm.，不強(qiáng)求穿透骨皮質(zhì)。剪斷背側(cè)克氏針，留1.0cm針尾并折彎埋于皮下。對(duì)于不穩(wěn)定的骨塊，用絲線或細(xì)鋼絲環(huán)匝固定。1例陳舊骨折常規(guī)取髂骨植骨。②鎖骨外1/3骨折:鎖骨外側(cè)段到肩峰做切口，切開復(fù)位后，用2枚克氏針通過(guò)肩峰，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定骨折，距骨折近端約2.5cm處鉆孔，穿鋼絲繞鋼針尾“∞”形固定，剪斷針尾并折彎。一般不做喙鎖韌帶重建，有2例重建喙鎖韌帶。③內(nèi)側(cè)段骨折:采用克氏針貫穿骨折遠(yuǎn)段、骨折近段、胸鎖關(guān)節(jié)，剪斷針尾并折彎。術(shù)后處理:術(shù)后三角巾懸吊4～8周，逐步開始主動(dòng)或輔助下的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。X線片示骨折愈合后應(yīng)盡早拔除克氏針。

1.3 術(shù)后處理

麻醉選擇局麻和頸叢麻醉均可，局麻更好。粉碎骨折塊處理:鎖骨兩端各有胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)，牽引復(fù)位較困難，應(yīng)先骨折復(fù)位固定，再碎骨塊復(fù)位固定，如碎骨塊復(fù)位困難，可用持骨鉗將碎骨塊擠壓復(fù)位。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用連全學(xué)等［2］克氏針固定鎖骨生物力學(xué)試驗(yàn)和臨床療效。優(yōu):骨折達(dá)解剖復(fù)位，2～3個(gè)月骨折愈合，局部無(wú)疼痛，上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。良:達(dá)解剖復(fù)位80% 左右，骨愈合時(shí)間2～4個(gè)月，骨折局部及周圍關(guān)節(jié)基本無(wú)痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常。尚可:復(fù)位達(dá)解剖位置50%左右，骨愈合時(shí)間4～5個(gè)月，提重物或活動(dòng)劇烈時(shí)周圍關(guān)節(jié)有酸痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。差:內(nèi)固定不牢靠，骨折端不整，骨折移位，需再次手術(shù)。

2 治療結(jié)果

65例全部隨訪，隨訪時(shí)間2～18個(gè)月。優(yōu)59例，良6例 (骨折為粉碎性，術(shù)后1周睡覺(jué)時(shí)肩部被撞傷，發(fā)生克氏針彎曲，予以復(fù)位外固定后痊愈)。

3 討論

鎖骨是惟一連接上肢與軀干的支架，為“S”形管狀骨，致密蜂窩狀結(jié)構(gòu)，無(wú)明顯髓腔。對(duì)有移位的鎖骨骨折，復(fù)位后如采用閉合復(fù)位鎖骨帶固定難以保持穩(wěn)定，最終鎖骨總要?dú)埩粢欢ǖ幕?，因此?yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。鎖骨骨折是臨床常見骨折，約占全身骨折6% ，大多可保守治療，但長(zhǎng)時(shí)間的外固定極不舒服許多人不愿意接受。近年來(lái)鎖骨骨折手術(shù)治療越來(lái)越多，內(nèi)固定方法主要是鋼針?biāo)鑳?nèi)固定和鋼板固定。重建鋼板雖可預(yù)彎塑形，但價(jià)格昂貴，患者難以接受。形狀記憶合金環(huán)抱鋼板不適于遠(yuǎn)段骨折者?？耸厢樄潭ㄟm用于各段鎖骨骨折，骨膜剝離少，骨折不愈合發(fā)生率低，取針容易。鎖骨骨折克氏針固定后主要的乘載能力依靠克氏針本身的強(qiáng)度，用直經(jīng)210mm的克氏針固定鎖骨足以承受患者上肢重量和日常輕微活動(dòng)所產(chǎn)生的剪應(yīng)力。近年來(lái)鎖骨骨折手術(shù)治療越來(lái)越多，內(nèi)固定方法主要是鋼針?biāo)鑳?nèi)固定和鋼板固定。我們總結(jié)65例用克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折的病例，體會(huì)到克氏針內(nèi)固定鎖骨骨折有以下優(yōu)點(diǎn):①創(chuàng)傷小，骨膜剝離少。因?yàn)殒i骨為管狀骨，致密蜂窩狀結(jié)構(gòu)，無(wú)明顯髓腔，所以取小切口用克氏針固定就能起到有效的固定［3］。與鎖骨鋼板固定相比，只要較小的切口就可將手術(shù)完成，術(shù)后瘢痕小、美觀。②手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，沒(méi)有煩瑣的手術(shù)操作節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。③無(wú)須特殊內(nèi)固定材料，醫(yī)療花費(fèi)少。④可較早取除內(nèi)固定，X線片示骨折初步愈合后即可拔除克氏針，有利骨折生理愈合。

注意事項(xiàng):本組手術(shù)骨折延遲愈合和不愈合率約6% ，和其他資料報(bào)道相似，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保守治療0.1%［4］。所以選擇手術(shù)應(yīng)十分慎重。手術(shù)指針:①開放性骨折。②骨折不接。③骨折端移位粉碎，壓迫臂叢神經(jīng)或骨折端有軟組織影響復(fù)位愈合。④鎖骨外1/3 NeerⅡ骨折。⑤多發(fā)骨折或多發(fā)傷。⑥病人不愿耐受保守治療長(zhǎng)期制動(dòng)。

4 體會(huì)

克氏針內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單，不需要廣泛剝離骨膜，損傷小、費(fèi)用低，且二次手術(shù)取出簡(jiǎn)單。過(guò)去通常從遠(yuǎn)折段逆行進(jìn)針后再順行進(jìn)針穿入近折段，不穿透近折段骨皮質(zhì)，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)易引起克氏針?biāo)蓜?dòng)、滑脫及游走［5－6］。筆者認(rèn)為，采用克氏針應(yīng)穿透近折段骨皮質(zhì)，可取到支架作用，相對(duì)增加了穩(wěn)定性，患肢早期功能鍛煉不會(huì)出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、滑脫。通過(guò)本組病例證實(shí)亦為治療鎖骨骨折的有效方法。

［1］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.用骨科學(xué) ［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999.406－407.

［2］連全學(xué)，黃世民，莊耀民，等.克氏針固定鎖骨生物力學(xué)試驗(yàn)和臨床療效 ［J］.中華骨科雜志，1994，14(3):163.

［3］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 ［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，496.

［4］朱通伯，戴克戎.骨科手術(shù)學(xué) ［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，270.

［5］龍劍池，吳仲華，盧進(jìn).應(yīng)用帶螺紋克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折 ［J］.臨床骨科雜志，1999，2(4):291－292.

［6］楊子來(lái)，陳允霞，劉海春，等.克氏針可吸收線張力帶治療鎖骨骨折［J］.臨床骨科雜志，2005，8(1):86.