崔景泰 陳小飛 劉 闖

遼寧省鞍山市鐵西醫(yī)院麻醉科（114011）

1 病例資料

患者女性，60歲，51kg。主訴為反復(fù)乏力，進(jìn)食后上腹不適，吞咽困難加重半年。患者消瘦，貧血貌，結(jié)膜蒼白，術(shù)前R 20次/分，左肺呼吸音弱，心臟靠右，氣管右移。CT報(bào)告為膈疝，左肺不張?；颊呷橄滦须躔扌扪a(bǔ)術(shù)，術(shù)前用藥；阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，置胃管引流。麻醉經(jīng)過(guò)：入室監(jiān)測(cè)ECG，BP 115/70mmgH，SPO297%，P 81次/分，R 18～20次/分，面罩吸氧，開放靜脈，咪達(dá)唑侖2mg靜脈注射，10min內(nèi)噴喉4次，咽喉及聲門表面麻醉下順利插入氣管內(nèi)導(dǎo)管，接氣囊輔助呼吸，吸入七氟烷1.5%～3%，自主呼吸20次/分，心率100次/分，SPO298%。開始消毒，鋪巾。當(dāng)切皮前1min給芬太尼0.2mg，呼吸立即停止。SPO2由98%降至70%口唇顏面發(fā)紺，心率減慢至40次/分，當(dāng)即快速開胸，將疝內(nèi)容物拉出胸腔外靜注維庫(kù)溴胺4mg行人工控制呼吸，使肺膨脹，發(fā)紺消失，同時(shí)靜脈注射地塞米松10mg，SPO2上升至100%，一切順利，術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)。

2 討 論

膈疝手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)在于麻醉誘導(dǎo)期間呼吸停止，疝內(nèi)容物還納前，由于膈肌松弛，胸腔內(nèi)原被壓迫萎陷的肺葉在誘導(dǎo)期加壓呼吸時(shí)膨脹，從而加重了對(duì)心臟大血管的擠壓，可發(fā)生心搏停止。在清醒和有呼吸情況下，膈肌具有一定收縮力，使疝孔處于收縮狀態(tài)，可避免更多內(nèi)容物的疝入，加重對(duì)呼吸循環(huán)的抑制。為防止膈疝手術(shù)麻醉意外的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾方面的問(wèn)題：

2.1 麻醉前詳細(xì)了解膈疝患者的臨床表現(xiàn)，疝內(nèi)容物的性質(zhì)以及病理生理改變。慢性長(zhǎng)期膈疝患者多有營(yíng)養(yǎng)不良貧血，酸堿離子平衡紊亂存在，壓迫肺臟時(shí)有呼吸功能障礙，縱隔移位等，手術(shù)前要盡量給予糾正。吸氧，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正酸堿平衡離子紊亂。下胃管引流胃內(nèi)容物，抗酸藥應(yīng)用。

2.2 嚴(yán)格進(jìn)行呼吸管理，麻醉誘導(dǎo)時(shí)禁用面罩加壓給氧。避免麻醉誘導(dǎo)時(shí)和開胸前呼吸停止，避免疝內(nèi)容物還納前或拉出胸腔以前行正壓呼吸，使萎陷的肺膨脹，加重心臟的壓迫，導(dǎo)致心臟驟停。疝內(nèi)容物還納后，立即使用肌松劑控制呼吸，減少呼吸作功。

2.3 膈疝患者在誘導(dǎo)期或疝內(nèi)容物還納前如發(fā)生心博驟停，應(yīng)立即開胸，迅速將疝內(nèi)容物拉出胸腔外，采用加壓呼吸，同時(shí)進(jìn)行胸內(nèi)心臟按壓，禁用胸外心臟按壓。

2.4 對(duì)能配合的患者選用局部浸潤(rùn)下開胸。若不能配合者，應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，其劑量要以能保持患者自主呼吸為原則，并加以局麻開胸。

2.5 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

血壓心電圖監(jiān)測(cè)和SPO2的監(jiān)測(cè)能有利于及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)處理，肺膨脹后要警惕復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，故要連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2。