柏松林

住院精神患者急腹癥診療分析

柏松林

目的探討住院精神患者患外科急腹癥的臨床診療特點。方法對近年來牡丹江市康復(fù)醫(yī)院住院手術(shù)治療的外科急腹癥病例臨床特點進行回顧性分析。結(jié)果精神病患者外科急腹癥缺乏典型的癥狀體征，病史、體檢資料采集困難，就診晚，誤診率高，并發(fā)癥多。結(jié)論醫(yī)師應(yīng)了解精神病患者外科急腹癥的臨床特點，早期診斷，加強圍手術(shù)期處理，及時手術(shù)，以減少并發(fā)癥，提高治愈率。

精神??；外科急腹癥；診療分析

正常人患急腹癥時能清楚的介紹病史，并會主動主訴身體不適，具有典型的臨床癥狀和體征。精神病患者存在思維障礙、情感障礙、行為異常等精神癥狀，且長期服用抗精神病藥物，對疼痛等刺激反應(yīng)遲鈍，因此精神病患者并發(fā)急腹癥時存在就診時間晚、癥狀體征不典型、采集病史困難、查體不能合作等特點，導(dǎo)致誤診率高，病情較嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥多[1]。有報道，術(shù)后并發(fā)癥33%，病死率6.6%[2]。牡丹江市康復(fù)院外科自2006年11月至2009年6月共收治35例，均經(jīng)手術(shù)證實，現(xiàn)將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性29例，女性6例，年齡28～71歲。精神病史2～30年，平均8.5年。精神分裂癥34例，抑郁癥1例，其中24例為牡丹江市康復(fù)院精神科住院患者，11例精神科門診患者。急腹癥診斷：急性化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎20例，胃十二指腸潰瘍穿孔7例，化膿性膽囊炎、阻塞性膽管炎5例，腸梗阻2例，外傷性脾破裂1例。27例合并彌漫性化膿性腹膜炎或腹腔膿腫。

1.2 臨床表現(xiàn)

31例有不同程度的腹痛，4例因精神癥狀無任何主訴。20例急性闌尾炎均無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，僅9例有比較明確的右下腹痛。35例均有納差或拒食，發(fā)熱33例，嘔吐11例，腹瀉8例，全部病例均有腹部壓痛或拒按。腹腔穿刺43例次，陽性39例次。

2 結(jié) 果

全組病例均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)式包括闌尾切除術(shù)，上消化道穿孔修補術(shù)，膽囊切除膽管探查引流術(shù)，腸梗阻松懈術(shù)，脾破裂修補術(shù)。治愈34例，死亡1例。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥5例，其中切口感染2例，多器官功能衰竭1例，腹腔膿腫1例，粘連性腸梗阻1例。

3 討 論

3.1 精神病患者外科急腹癥的特點

精神病患者外科急腹癥表現(xiàn)的癥狀輕而隱蔽，癥狀體征和疾病的嚴(yán)重程度往往不一致[3]。精神病患者長期服用抗精神病藥物，對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍。腹痛癥狀、體征反應(yīng)較輕，甚至發(fā)生腹膜炎時腹痛也不明顯，加之患者存在行為退縮、思維障礙，不能主動向醫(yī)師、家屬提供不適反應(yīng)，癥狀易被忽視，就診較晚，腹部炎癥擴散掩蓋原發(fā)病灶，導(dǎo)致易對病情產(chǎn)生錯誤判斷。

精神病患者的病史采集和查體十分困難，常常僅能提供簡單腹痛癥狀，或是錯誤、混亂的主訴，甚至無法取得任何準(zhǔn)確的病史、體征資料，常需向患者親屬及精神科醫(yī)師間接采集病史資料。

3.2 精神病患者外科急腹癥的診斷

外科急腹癥可分為5種類型：①急性炎癥性（如急性膽囊炎、膽管炎、闌尾炎、胰腺炎等）。②內(nèi)臟穿孔性（如胃、十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔）。③梗阻性（如機械性腸梗阻、腸套疊、扭轉(zhuǎn)）。④內(nèi)臟破裂出血（如肝、脾破裂）。⑤臟器絞榨性(如腸系膜血管栓塞引起的絞榨性腸梗阻)。外科急腹癥通常最早出現(xiàn)的癥狀在腹部，呈持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛，伴隨癥狀在后，腹痛部位比較明確，病變處拒按。但應(yīng)注意由于精神病患者反應(yīng)遲鈍、腹痛、嘔吐等癥狀和肌緊張、壓痛等體征反應(yīng)較輕，臨床表現(xiàn)不典型。病史、查體資料采集困難。在臨床診療過程中首先應(yīng)耐心、反復(fù)詳細(xì)詢問病史，并向患者陪護親屬、精神科醫(yī)師詢問出現(xiàn)腹痛癥狀及納差、拒食、嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀時間，進行系統(tǒng)全面體格檢查，綜合分析最早出現(xiàn)癥狀的部位，起病時間和病變發(fā)展趨勢。充分利用醫(yī)院條件完善必要的輔助檢查及實驗室檢查是明確診斷的關(guān)鍵。①腹部X線透視和腹部平片對診斷消化道穿孔、梗阻是最常用的影像學(xué)檢查。②腹部超聲檢查對肝臟、膽道系統(tǒng)和盆腔急腹癥的診斷是首選的影像檢查[4]。③腹部CT掃描對腹部臟器炎癥性疾病、腸梗阻、實質(zhì)臟器破裂、腹部血管性病變、結(jié)石等多種原因所致急腹癥的診斷是一種敏感、準(zhǔn)確的手段[5]。

對一時不能確定診斷的急腹癥患者，應(yīng)在給予保守治療的同時觀察癥狀、體征的變化。在病史采集困難的情況下，更應(yīng)密切觀察：①腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音等腹部體征的程度、范圍變化情況和發(fā)展趨勢。②監(jiān)測生命體征的變化。③定期復(fù)查必要的實驗室檢查和影像學(xué)檢查。④反復(fù)不同部位的腹腔穿刺檢查，有助于確定急腹癥的性質(zhì)、部位和病情的變化趨勢。

3.3 精神病患者外科急腹癥剖腹探查手術(shù)

精神病患者并發(fā)急腹癥往往到外科就診較晚，大多數(shù)患者合并有彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫。本組共27例合并彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫，占77%。因此只要無絕對禁忌，均應(yīng)及早手術(shù)，剖腹探查去除病灶，沖洗、引流腹腔。根據(jù)我們的體會，對闌尾炎病程較長，合并彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫，因腹腔感染、粘連嚴(yán)重，常規(guī)闌尾切口往往暴露困難，選擇經(jīng)右下腹腹直肌旁探查切口進入，可暴露充分，直視下分離，操作簡便，便于徹底清除腹腔膿液，沖洗引流，減少術(shù)后并發(fā)癥機率。

3.4 圍手術(shù)期的處理

①控制精神癥狀。因腹痛、服藥中斷，精神病患者就診時常由于精神癥狀加重，不配合甚至抗拒檢查、治療。必須請精神科醫(yī)師協(xié)助，采用靜脈注射或肌內(nèi)注射強效抗精神病藥物，加強控制精神癥狀，以保證診治措施能順利進行。②鎮(zhèn)痛。腸管痙攣性疼痛可使用解痙止痛劑，腹膜炎刺激性劇烈疼痛常需使用哌替啶等嗎啡類強效止痛藥，如果給予麻醉止痛藥疼痛也不能有效緩解，常提示存在內(nèi)臟缺血性疼痛（如絞榨性腸梗阻，腸系膜血管栓塞）。③胃腸減壓?？删徑飧姑洝I吐，減少胃腸內(nèi)容物外漏，并可觀察上消化道出血情況。④控制感染。上消化道穿孔或以上腹部為主的腹膜炎，多以革蘭陰性需氧腸桿菌，革蘭陽性腸球菌為主，厭氧菌少見，下消化道炎癥穿孔所致腸系膜炎多為革蘭陰性腸道桿菌和厭氧菌的混合感染[6]。應(yīng)選擇第3代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢他啶，氨曲南與氨基糖甙類或氟喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用，針對厭氧菌應(yīng)加用甲硝唑或克林霉素以控制感染。⑤維持水、電解質(zhì)平衡，糾正低血容量休克及酸堿平衡紊亂。⑥留置尿管：監(jiān)測尿量。⑦加強心理護理，穩(wěn)定患者情緒，防止出現(xiàn)患者抗拒治療、傷害、逃跑等意外事故。⑧急腹癥手術(shù)后并發(fā)癥是造成醫(yī)療糾紛的常見原因，術(shù)前對于患者家屬的心理準(zhǔn)備也是術(shù)前準(zhǔn)備必不可少的[7]。

[1]相淑芳.精神病病人伴發(fā)急腹癥的臨床觀察護理[J].中外醫(yī)療,2009,28(1):134-135.

[2]冒維海.精神病人急腹癥30例臨床特點和圍手術(shù)期處理[J].中國交通雜志,2005,19(4):368-369.

[3]鄭紅民,梁長秋.長期住院精神病人合并急腹癥的臨床觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué),2006,18(3): 27-28.

[4]梁碧玲,趙繼泉.急腹癥的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):437.

[5]Urban BA,Fishman EK. Targeted helical of the acute abdomen:appendicitis,diverticulitis,and small bowel obstruction[J]. Semin Ultrasound CT MR,2000,21(1):20.

[6]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)[J].中國實用外科雜志,2003,23(8):插頁1.

[7]黎介壽.圍手術(shù)期處理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:256.

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1671-8194（2010）03-0100-02

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