張洪浩

河南省鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院（474250）

上消化道穿孔是急腹癥的常見(jiàn)病之一，發(fā)病比較急、癥狀重，常需急診手術(shù)。但臨床上經(jīng)常把其他疾病誤診為上消化道穿孔，造成手術(shù)切口偏離原發(fā)疾病而對(duì)手術(shù)造成困難。對(duì)鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院自1999年1月至2008年12月共取治178例診斷為上消化道穿孔的病例進(jìn)行回顧性分析，其中12例誤診，總誤診率為6.74%?，F(xiàn)將誤診、誤行手術(shù)情況分析如下。

1 臨床資料

誤診病例12例，其中男8例，女4例，年齡20～80歲，平均42.7歲。這12例均術(shù)中即發(fā)現(xiàn)誤診，其中急性胰腺炎1例，急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎4例，乙狀結(jié)腸穿孔2例，輸卵管通氣、通液術(shù)后并發(fā)急性盆腔炎1例，小腸穿孔2例，橫結(jié)腸穿孔1例，膽囊穿孔1例。腹部X線均報(bào)有膈下游離氣體。

2 結(jié) 果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)為誤診后，根據(jù)不同的情況，經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)切口或改選麻醉方式分別實(shí)施了闌尾切除術(shù)、膽囊切除、結(jié)腸造瘺、胰腺周?chē)虚_(kāi)引流及腸修補(bǔ)術(shù)等。本組病例均痊愈出院，除3例切口感染外，無(wú)其他并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 誤診為上消化道穿孔的原因

3.1.1 病史采集不全面

分析本組誤診病例，病史采集不全面的問(wèn)題比較突出。本組有8例患者病史中只簡(jiǎn)單描述急性滿腹痛，均未能常規(guī)記錄腹痛的程度、性質(zhì)、發(fā)展過(guò)程、伴隨癥狀、既往發(fā)作癥狀及手術(shù)史、月經(jīng)史等。4例闌尾炎患者未能追問(wèn)出先有轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛的癥狀。1例膽囊穿孔的患者有多年膽石癥病史，腹痛發(fā)作時(shí)有牽涉至右肩背部，術(shù)前未追問(wèn)到該特征性癥狀。急性胰腺炎患者未追問(wèn)到暴飲暴食病史。

3.1.2 體格檢查不全面、不細(xì)致

本組病例雖然都有腹肌緊張、滿腹壓痛、反跳痛，但通過(guò)細(xì)致的檢查還是應(yīng)該發(fā)現(xiàn)原發(fā)病處的疼痛更重一些。另外，炎癥滲出物引起的腹膜炎沒(méi)有胃液等化學(xué)性物質(zhì)引起的腹膜炎重。如果進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的對(duì)比，能夠?yàn)樵\斷提供重要的幫助。

3.1.3 患者或家屬隱瞞病史或敘述不清

本組2例輸卵管通氣、通液術(shù)后的患者，均隱瞞了病史造成醫(yī)師判斷失誤。2例乙狀結(jié)腸穿孔的患者均有長(zhǎng)時(shí)間的便秘史，但由于年齡較大，病史敘述不清或混亂，造成誤診。

3.1.4 過(guò)分依靠醫(yī)技檢查

本組病例腹部X線檢查均報(bào)告膈下可見(jiàn)到游離氣體，胃十二指腸急性穿孔時(shí)，在站立位作X線檢查，均有80%患者可在膈下見(jiàn)到半月形的游離氣體影。但有些情況，如間位結(jié)腸、腸脹氣等也會(huì)被誤診為膈下游離氣體。本組中急性胰腺炎及膽囊穿孔患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸脹氣，放射科工作人員誤把橫結(jié)腸脹氣當(dāng)作膈下游離氣體。在急腹癥中急性闌尾炎、小腸穿孔引起膈下游離氣體的情況不多，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)。在患者站立位時(shí)3～5mL氣體積聚于膈下，足以在X線下顯影[1]，2例急性盆腔炎病例的膈下游離氣體是由于人工通氣、通液造成的。所以不能單憑膈下游離氣體就診斷為上消化道穿孔，還要結(jié)合病史、體格檢查來(lái)綜合判斷。

3.2 預(yù)防誤診的主要措施

3.2.1 詳細(xì)的病史詢問(wèn)、全面細(xì)致的檢查是減少誤診的基礎(chǔ)，上消化道穿孔雖然是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但即使在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，仍然依靠病史、體征、血尿糞三大常規(guī)檢查及腹部X線平片等檢查作為診斷依據(jù)。對(duì)于育齡婦女、老年人及臨床癥狀不典型者，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察病情變化，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，以免漏診或誤診。必須注意的一點(diǎn)，對(duì)診斷尚有疑慮的患者，手術(shù)時(shí)以剖腹探查術(shù)為確當(dāng)，以免術(shù)中修正診斷時(shí)改變手術(shù)方案所帶來(lái)的不良后果。

3.2.2 注意醫(yī)技檢查的結(jié)果與癥狀、體征相符合

隨著醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，醫(yī)技檢查在臨床診斷中的作用越來(lái)越重要。但醫(yī)技檢查的結(jié)果必須與臨床癥狀、體征結(jié)合起來(lái)，才能得出正確的診斷。如果遇到檢查結(jié)果不能用臨床表現(xiàn)解釋?zhuān)瑧?yīng)多問(wèn)幾個(gè)為什么，必要時(shí)復(fù)查檢查結(jié)果。臨床上能夠引起膈下游離氣體或誤診為膈下游離氣體的癥狀有胃腸穿孔、外傷、細(xì)菌感染（產(chǎn)氣桿菌產(chǎn)氣）、腹部手術(shù)1周內(nèi)、人工氣腹術(shù)后、輸卵管通氣（液）術(shù)后、間位結(jié)腸等[2]。本組2例輸卵管通氣（液）并發(fā)盆腔炎的患者，就是沒(méi)有把X線結(jié)果與臨床癥狀、體征很好結(jié)合起來(lái)造成的。

總之，要減少誤診誤治，醫(yī)師必須不但有高度的責(zé)任心和耐心，有豐富的理論知識(shí)，還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣才能把誤診率降到最低。

[1]許長(zhǎng)春,李海芝,王永清.細(xì)菌產(chǎn)氣致膈下游離氣體誤診6例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2003(3):121.

[2]陳成立.胃腸道穿孔167影像學(xué)診斷[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2003(3):390-391.