葉子青 肖建華

(江西省德興市人民醫(yī)院 江西德興 334200)

小兒肱骨中下1/3段骨折的手術(shù)治療、手術(shù)方法通常有加壓鋼板、Ender、克氏針等、但無論用何種方法,均有固定安放困難、醫(yī)源性橈N損傷發(fā)生和再次取內(nèi)固定時再次損傷橈N發(fā)生的可能。如何能解決骨折復(fù)位、固定和早期功能鍛煉,又能避免醫(yī)源性橈N損傷的發(fā)生,是臨床治療的方向。2006年以來我們采用單邊可調(diào)外固定支架開放復(fù)位外固定治療肱骨中下1/3段骨折5例,取得了滿意的治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例患兒男3例,女2例,年齡6～12歲,平均9歲,致傷原因：交通事傷4例,摔傷1例,左側(cè)3例,右側(cè)2例,均有明顯移位,合并其它部位損傷的有2例,合并多處損傷的1例。手術(shù)時間在傷后1～5d,術(shù)前均未有橈N損傷麻痹癥狀。所用材料場均采用張家港金免骨科器械廠生產(chǎn)的單臂(小號)外固定架。

1.2 手術(shù)方法

全部病例手術(shù)均采用全麻,常規(guī)消毒。取肱骨中下1/3段外側(cè)切口,逐層切開皮膚、淺筋膜,在肱肌和肱橈肌間隙進(jìn)入,暴露出橈N,加以保護(hù)并清理斷端嵌夾之軟組織后復(fù)位。平行肱骨外側(cè)軸線在骨折近端鉆入2枚3mm×100mm外固定支架螺釘和在骨折遠(yuǎn)端鉆入2枚2.5mm×80mm的固定螺釘。裝釘時注意避免橈N損傷和肌肉對橈N的牽張損傷,安裝單臂連接桿。擰緊固定鎖釘,手術(shù)中盡量避免反復(fù)牽拉旋轉(zhuǎn)肢體,防止造成醫(yī)源性損傷。

2 結(jié)果

全部病例除常規(guī)治療外,均于術(shù)后第1天開始患肢功能鍛煉,3～10d出院,術(shù)后6～12周視骨折愈合情況去除外固定支架,全部病例均進(jìn)行了3個月～1年的隨診,骨折全部愈合,均未出現(xiàn)橈N損傷麻痹癥狀。均未出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽９δ茉u定：

優(yōu)：4例,骨折解剖對位,骨折愈合,肩肘關(guān)節(jié)活動正常,無疼痛。

良：1例,骨折功能對位,骨折愈合,肩肘關(guān)節(jié)活動受限≤10%,關(guān)節(jié)活動時偶有疼痛。

可：0例,骨折對位欠佳,骨折延遲愈合,肩肘關(guān)節(jié)活動受限＞10%～20%,關(guān)節(jié)活動時常疼痛。

差：0例,骨折對位不良,骨折不愈合,關(guān)節(jié)活動受限＞20%,活動時疼痛明顯。

總優(yōu)良率100%,在外固定支架去除早期,肩、肘關(guān)節(jié)可有輕度的僵硬現(xiàn)象,功能鍛煉均能恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活度,效果滿意。

3 討論

3.1 肱骨中下1/3段的解剖學(xué)特點

成人肱骨一長管狀骨,上部較粗,中1/3以下逐漸變細(xì),自下1/3漸變?yōu)楸馄綘?從髁上6cm處前屈,其前屈角為(13.98±0.48)°[1]。兒童肱骨特點與其相似,橈N在中下段位置相對固定,肱骨中下段的滋養(yǎng)血管主要來自上段,從肱骨中下1/3骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入骨髓腔[2]。故中下段骨折合并橈N損傷和血液供應(yīng)破壞機(jī)會較大。肱骨懸垂分離力是其持有的,易致骨折端分離。這些解剖因素是手術(shù)和固定需要注意的。

3.2 外固定支架固定在肱骨中下1/3段骨折治療上的意義

(1)手術(shù)內(nèi)固定治療造成醫(yī)源性橈N損傷是不容忽視的,尤其是兒童骨折應(yīng)用鋼板治療[1]對鋼板選擇范圍小[2]。肱骨遠(yuǎn)端的塑形有一定難度[3]。在置放過程中需牽開橈N故并發(fā)橈N損傷的機(jī)率亦將大大增加。(2)早期固定支架給骨折提供了堅強(qiáng)固定,中期松開加壓對骨端產(chǎn)生壓力刺激,而此手術(shù)骨折端的微動是骨折愈合最佳力學(xué)環(huán)境,減少了壓力遮擋效應(yīng),實現(xiàn)了動與靜的結(jié)合。(3)術(shù)后外固定架調(diào)整方便,護(hù)理簡單,骨折愈合后門診即可取架、取釘,即節(jié)省病人費(fèi)用,又無需二次手術(shù)的痛苦,尤其是能避開二次開放手術(shù)時橈N與疤痕粘連不易分離、易損傷橈N的并發(fā)癥產(chǎn)生。

3.3 手術(shù)操作技巧

我們的體會是手術(shù)過程中,可先顯露橈N,在直視下會注意避免損傷,對斷端的剝離范圍較小即能有效復(fù)位,可減少局部血液循環(huán)的破壞,在切口旁側(cè)作小切口,經(jīng)皮穿入,根據(jù)橈N走向的特點調(diào)整進(jìn)釘點的選擇。要防固定釘桿對橈N的牽張,遠(yuǎn)端的穿釘要避免穿入鷹嘴窩內(nèi),由于肱骨遠(yuǎn)端骨骼相對變薄的特點,可選擇稍小一號的schmcl釘,本組全部選項用2.5mm×80mm號釘操作。

在復(fù)位過程中尤其要注意防止肢體旋轉(zhuǎn),由于兒童上臂較短,斷端遠(yuǎn)近側(cè)2根可呈垂直放置,另2根根據(jù)手臂特點呈扇形進(jìn)釘,4根螺釘盡可能保持在一條直線上,并穿透對側(cè)皮質(zhì),使外固定連接桿便于連接。外固定桿盡可能與上臂靠攏,可減少桿自身重量對固定釘?shù)膽掖沽Γ恒@孔時使用尖頭帶齒鉆頭套筒,既可避免鉆頭在肱骨上滑動,又可避免在鉆動過程中損傷橈N。

3.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后3d鼓勵病人患肢開始進(jìn)行,肌力靜力收縮練習(xí)和抬肩,屈肘功能鍛煉,以利患肢腫脹消退。腫脹嚴(yán)重者行β-七葉皂苷鈉和脫水治療,并注意釘?shù)赖淖o(hù)理,保持局部干燥,定期更換敷料,定期復(fù)查X線,必要時可調(diào)整。

[1] 李建武,三臻,宦怡,等.國人肱骨形態(tài)三維CT分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2002,23(16):1458～1460.

[2] 郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,

1997:434 ～435.