徐 鼐 崔乃強(qiáng) 崔云峰

急性胰腺炎（AP）是常見的消化系統(tǒng)急癥，病情嚴(yán)重，復(fù)雜多變。臨床上主要以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。其治法從早期外科手術(shù)治療轉(zhuǎn)為內(nèi)科保守治療。西醫(yī)治療為禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抗炎、對(duì)癥支持治療，目前尚無特效治療藥物。近年來中醫(yī)結(jié)合治療AP取得了較好的療效?，F(xiàn)對(duì)近年中醫(yī)藥臨床治療方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 理論研究

1.1 發(fā)病機(jī)理 對(duì)于AP的發(fā)病機(jī)制，歷代醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)是外邪侵襲、情志失暢、飲食不節(jié)、蟲積及創(chuàng)傷等導(dǎo)致濕熱積滯中焦，而致氣滯血瘀。近年來對(duì)本病的病因病機(jī)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。黃氏等[1]認(rèn)為本病主要由于氣滯食積或肝膽脾胃郁熱，進(jìn)一步演變?yōu)闊岫緹胧ⅲ鰺醿?nèi)阻，或上迫于肺，或內(nèi)陷心包，或熱傷血絡(luò)，其病機(jī)關(guān)鍵是“實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，熱瘀互結(jié)”的實(shí)證。病至后期則表現(xiàn)為脾胃虧損，氣陰兩虛。王氏等[2]認(rèn)為本病主要由于飲食不節(jié)、飲酒過度、暴飲暴食所致，肝膽脾胃功能損傷。該病早期基本病機(jī)為濕、熱、毒、氣、瘀蘊(yùn)結(jié)中焦，腑氣升降失調(diào)，肝脾實(shí)熱，陽明熱結(jié)。臨床以腑實(shí)熱壅證為最多見。

1.2 辨證分型 張氏等[3]將AP分為早期邪郁氣分，中期邪瘀血分，進(jìn)展期毒熾釀癰，恢復(fù)期邪卻正虛。尚氏等[4]等將159例急性胰腺炎患者分成水腫型急性胰腺炎（MAP）組與重癥急性胰腺炎（SAP）組，證型分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、脾胃實(shí)熱、瘀熱互結(jié)、蛔蟲上擾、腑閉血瘀、內(nèi)閉外脫、氣陰兩虛八型。并認(rèn)為早期采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療對(duì)MAP的療效滿意，可免行手術(shù)治療；對(duì)SAP組的療效較差，但保守治療也可為其創(chuàng)造必要的手術(shù)條件，提高手術(shù)成功率。

2 臨床用藥研究

治療AP的中藥，可包括運(yùn)用成方加減與自擬新方，亦有運(yùn)用單味藥及其提取物。按其功效可分為通里攻下類、清熱解毒類、活血化瘀類。

2.1 通里攻下法 AP的癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“結(jié)胸”、“陽明腑實(shí)證”等范疇，屬里實(shí)熱證，表現(xiàn)為痞、滿、燥、實(shí)等證候?！捌鋵?shí)者，散而瀉之”，故臨床上應(yīng)用最為廣泛的是攻下藥，以宗“六腑以通為用”之旨。常用苦寒攻下藥急瀉腸胃邪熱積滯，阻止陽明腑實(shí)證發(fā)展至火毒熾盛、氣血逆亂、臟腑衰敗等諸多危癥，即“釜底抽薪，急下存陰”。如鮑氏[5]采用方劑為大承氣湯加減，重用大黃。治療AP，迅速降低了血清細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)水平，迅速緩解癥狀，并發(fā)癥明顯減少，手術(shù)率和病死率均有明顯降低，病程縮短。

2.2 清熱解毒法 AP發(fā)病過程中，臟腑功能紊亂，氣血陰陽失調(diào)，郁結(jié)內(nèi)蘊(yùn)生毒，使熱毒蘊(yùn)結(jié)，終致氣滯血瘀，腑氣痞塞，而出現(xiàn)臨床諸癥。張氏[7]認(rèn)為清熱解毒劑可緩解胰腺和胰周組織壞死程度，減輕局部和全身的炎癥反應(yīng)，從而降低重要器官功能障礙的發(fā)生率；另一方面有激活和恢復(fù)腸道功能及減少腸道細(xì)菌移位的作用，減少感染的發(fā)生，縮短了預(yù)防性抗生素的使用時(shí)間，后者對(duì)減少菌群失調(diào)和真菌感染的發(fā)生有重要意義。

2.3 活血化瘀法 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為諸暴痛證，必有瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。無論因氣滯、濕阻、熱毒等何種病因所致，AP均有瘀血阻絡(luò)這一病理機(jī)制而見腹痛脹滿等癥。張氏等[8]認(rèn)為，AP的發(fā)生與發(fā)展不一定或不完全取決于胰酶的消化，而與血循環(huán)障礙及炎性介質(zhì)造成的多臟器損害有關(guān)。微循環(huán)障礙是AP發(fā)病的始動(dòng)因素之一，并促使其由水腫型向出血壞死型發(fā)展。而活血化瘀類方劑可使瘀阻之絡(luò)脈通而氣行血暢，達(dá)通則不痛之功。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 保護(hù)腸道屏障，抑制細(xì)菌移位 AP時(shí)機(jī)體全身處于應(yīng)激狀態(tài)之中，腸道作為機(jī)體應(yīng)激的中心器官，可產(chǎn)生大量活性氧、各種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致腸黏膜結(jié)構(gòu)破壞，絨毛壞死，腸黏膜出現(xiàn)不可逆的損傷，細(xì)菌及毒素穿越損傷的黏膜上皮而發(fā)生移位。中藥治療可減輕腸黏膜損傷，保護(hù)腸屏障功能，減少腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位。生大黃、芒硝等中藥通過容積性或刺激性作用增進(jìn)腸蠕動(dòng)，排出腸道內(nèi)的燥糞和大量內(nèi)毒素，瀉下腸道內(nèi)大量有害菌，降低胰腺感染率，從而減少并發(fā)癥，降低死亡率。

3.2 抑制胰酶 王氏等[9]研究海風(fēng)藤酮具有顯著的抗氧化作用和鈣離子拮抗樣效應(yīng)，能有效清除氧自由基，抑制鈣離子內(nèi)流，降低胰腺酶活性，減輕胰腺組織自我消化。陳氏等[10]研究表明大黃具有抑制胰酶活性，增加胰液的排出等作用。李氏[11]研究表明川芎嗪可明顯減低AHNP血清淀粉酶的活性，減輕胰腺出血，壞死及炎癥反應(yīng)程度。

3.3 改善胰腺血流 在AP早期發(fā)病過程中，胰腺組織缺血缺氧促進(jìn)組織壞死的發(fā)生觸發(fā)AP后續(xù)系列病理改變。研究證實(shí)胰腺局部灌注降低尤其是微循環(huán)障礙在AP病情進(jìn)展過程中起重要作用[12]。吳氏等[13]研究表明銀杏注射液各個(gè)時(shí)間段TXA2、T/P較AP組明顯下降，病理方面改善亦較明顯，且均具有顯著性差異。表明杏丁在改善實(shí)驗(yàn)性AP的胰腺微循環(huán)灌注、組織學(xué)改變方面有良好效果。

3.4 促進(jìn)胰腺組織的再生 Gong等[14]報(bào)道，中藥大黃素和生長抑素治療AP鼠可提高轉(zhuǎn)化生長因子p1（TGF-p1）和表皮生長因子（EGF）的基因表達(dá)，增加DNA合成和蛋白含量，促進(jìn)胰腺的修復(fù)和再生。

3.5 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡 細(xì)胞凋亡是機(jī)體為保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，由基因控制的細(xì)胞自主有序性死亡。因凋亡細(xì)胞和凋亡小體有完整的膜結(jié)構(gòu)，其內(nèi)容物不會(huì)外泄，故不引起周圍炎癥反應(yīng)[15]。Vonlaufen等[16]發(fā)現(xiàn)胰腺炎的嚴(yán)重程度與胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。

4 結(jié)語

AP起病急，變化快，并發(fā)癥多，西藥治療相對(duì)單一而中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點(diǎn)的治療特點(diǎn)，不但作用于胰腺及胃腸道，并且對(duì)AP并發(fā)全身炎性反應(yīng)造成的其他臟器損害，也有顯著的治療作用。但中醫(yī)藥治療AP仍有實(shí)驗(yàn)研究缺乏新意，缺乏規(guī)定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)等不足。完善上述不足，并篩選療效確切的單味中藥和有效成方，進(jìn)行更深入的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)研究，確定有效成分，闡明中醫(yī)藥治療重癥急性胰腺炎的機(jī)制將是今后進(jìn)一步研究的方向。

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