邰鵬越 王鵬 劉賀國 李文平
(遼寧省盤錦市第二人民醫(yī)院骨科 遼寧盤錦 124000)
前交叉韌帶(ACL)是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構,在膝部各韌帶中最易受損。ACL斷裂后,膝關節(jié)的不穩(wěn)不但會影響日?;顒雍瓦\動,而且會造成關節(jié)內結構的進一步損傷。因此,為了恢復膝關節(jié)結構和功能,對損傷的ACL需要重建已經成為共識[1]。2006年10月至2009年3月作者在關節(jié)鏡下應用同種異體脛前肌腱單隧道重建前交叉韌帶31例,療效滿意。
本組病例均是新鮮損傷,手術均由同一人操作。31例中男23例,女8例,年齡21~63歲,平均42.6歲,左膝14例,右膝17例。運動傷12例,車禍傷16例,砸傷3例。單純ACL損傷15例;合并內側半月板損傷6例;外側半月板損傷3例;MCL損傷7例。術前MR檢查顯示ACL異常信號,術前檢查ADT和Lachman test均(+)。膝關節(jié)功能評估采用Lysholm-Tegner功能評分標準,術前平均(56.3±3.5)分和(3.6±1.7)級。
采用聯合阻滯麻醉,手術在止血帶下進行。采用常規(guī)的前外和前內切口進入關節(jié)腔,合并半月板損傷的行半月板成形。殘端清理,明確ACL斷裂后清理髁間窩,盡量保留殘端纖維組織。然后同種異體脛前肌腱自密封袋中取出,浸泡在慶大鹽水中30min。然后編織備用,直徑為7~9mm。
1.2.1 建立隧道 脛骨和股骨均采用單隧道,脛骨隧道定位在ACL足印形狀止點中心區(qū)的后方,即PCL前方約7mm處進入關節(jié)。股骨隧道定位在10~11點鐘(右膝)或者1~2點鐘(左膝)。膝關節(jié)屈曲90°,導針定位后,根據腱束直徑鉆取隧道,股骨隧道深約30mm。
1.2.2 肌腱的植入和固定 本組均采用DePuy Mitek的RIGIDfix ACL交叉釘系統(tǒng),用導引線將肌腱束引入隧道,用2枚可吸收交叉釘(RIGIDfix)固定股骨端肌腱,牽引移植物屈伸活動膝關節(jié),保證移植物的張力,30°位旋入脛骨端膨脹釘(Intrafix)。關節(jié)鏡下看髁間窩與肌腱是否有撞擊,如有撞擊則行髁間窩成形。Lachman征檢查韌帶張力。合并MCL損傷者,行內翻應力試驗(Abdst),本組病例均未進行MCL修復。術后引流,加壓包扎。冰敷6h,應用抗生素。
術后當日麻醉期過后行踝泵運動,術后第1天進行股四頭肌等長收縮訓練;第2天拆除引流管,練習直腿抬高;第3天可進行漸進性的膝關節(jié)活動度訓練。2周后可佩帶膝關節(jié)支具扶雙拐不負重行走。4周后漸進性負重行走,8周后棄拐配帶支具行走,12周后解除支具恢復正常走路,可以進行慢跑和游泳等項目。6個月后進行非對抗性體育運動。
本組病例全部獲得隨訪,隨訪時間6~28個月,平均17.5個月,術后抽屜試驗及Lachman試驗均為(-)。采用Lysholm-Tegner功能評分標準,術后平均(91.8±3.7)分和(7.6±1.5)級。P值<0.05。
擇大多數學者認為,無論自體或同種異體組織移植,術后隨時間的延長,關節(jié)的穩(wěn)定性會逐漸的提高,這可能與移植物附著強度的逐漸提高、移植物的再塑、關節(jié)輔助限制結構的逐漸代償和肌肉強度的增加有關。采用異體移植物的優(yōu)點在于:(1)無供區(qū)并發(fā)癥;(2)無限制取材;(3)手術時間短;(4)術后膝前痛發(fā)生率低;(5)患膝美觀,適用于多韌帶重建。本組資料顯示:異體脛前肌肌腱重建ACL后,術后無需使用激素,無關節(jié)內的免疫排斥反應,無關節(jié)內感染,6個月后的MRI顯示重建的前后交叉韌帶信號完整,無骨隧道擴張。術后患者臨床癥狀消失,關節(jié)活動自如,ROM:0~135°,行走步態(tài)正常,可參加日常勞動。術后隨訪患者的Lysholm-Tegner評分,由術前(56.3±3.5)分和(3.6±1.7)級,提升為術后(91.8±3.7)分和(7.6±1.5)級。用異體脛前肌肌腱時操作簡單,固定牢靠。因而在膝關節(jié)前交叉韌帶損傷時,采用同種異體脛前肌肌腱重建安全和可靠,可列為首選。
移植物的固定是ACL重建中最重要的環(huán)節(jié),良好的固定近期可以滿足術后早期運動、肌肉鍛煉與負重的要求,遠期有助于移植物與骨的愈合。根據固定裝置與移植物末端的距離可分為直接固定和間接固定。直接固定是將移植物直接固定于骨的方法,如橫穿針固定、界面螺釘固定等方法。間接固定是通過其他材料將移植物末端固定于較遠部位的方法,如紐扣鋼板固定和縫線栓樁固定。本組采用Intrafix固定脛骨隧道使每條肌腱束都有均勻的加壓,螺釘與移植物之間的縫隙被消除,獨有的打結器保證每條肌腱都有均勻的拉緊,保證移植物更接近關節(jié)線,防止隧道的變寬。
膝關節(jié)前交叉韌帶分為前內側束和后外側束兩個功能區(qū),分別在伸直位和屈曲位緊張而承擔其功能[2]。理論上,ACL雙束乃至多束解剖重建是該項技術的最終發(fā)展方向。但以目前的技術手段,雙束往往意味著雙重的麻煩,多束肯定是多重麻煩。且從目前的術后效果來看,雙束重建并未顯示其統(tǒng)計學意義的優(yōu)越性。單束ACL重建之所以取得與解剖重建類似的驕人效果,與等長點概念的貫徹有密切的關系。達到等長效果的單束重建使重建的韌帶在膝關節(jié)伸直和屈曲時都保持緊張狀態(tài),都能承擔其功能。目前,髁間窩外壁后緣過頂點前6~7mm處(右膝11點鐘,左膝1點鐘)為公認的最佳股骨隧道定位點。交叉韌帶等長點重建后,能最大限度地減少在膝關節(jié)屈伸過程中對重建韌帶的牽拉??梢员苊庖驅χ亟g帶過度牽拉導致的“雨刷效應”的骨隧道擴大,以及重建韌帶的慢性松弛??梢苑判墓膭畈∪诵g后早期行全關節(jié)范圍活動的鍛煉。
總之,關節(jié)鏡下應用同種異體脛前肌肌腱移植重建ACL損傷,避免了自體肌腱移植取材的并發(fā)癥,縮短了手術時間,療效可靠,有利于術后康復鍛煉,是治療膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的有效方法之一。
[1]王予彬,王惠芳.關節(jié)鏡手術與康復[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:222.
[2]李旭,于賽華,張琪,等.前交叉韌帶的功能解剖研究[J].內蒙古醫(yī)學院學報,2000,22(4):230~231.