李英偉 劉海枝

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 內(nèi)蒙古包頭 014010; 2.內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 內(nèi)蒙古赤峰 024000)

宮頸癌(cancer of cervix)是全球婦女中最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率僅次于乳腺癌在世界范圍內(nèi)居女性惡性腫瘤第2位,在發(fā)展中國家和地區(qū)則居第1位[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),每年全球有新增病例45.9萬,其中我國13.15萬,占全世界發(fā)病人數(shù)的1/3[2]。這嚴(yán)重威脅著女性健康。與其他惡性腫瘤相比,宮頸癌具有明確的致病因素和較長的可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期,是可以預(yù)防的癌腫。近年來,針對宮頸癌患病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢,本文對宮頸癌及其癌前病變病因及篩查方法的研究進(jìn)展總結(jié)如下,以便更好地指導(dǎo)宮頸癌的防治工作,預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。

1 宮頸癌發(fā)生的高危因素

正確評價(jià)各危險(xiǎn)因素在宮頸癌發(fā)病中的作用,將為宮頸癌的防治提供可靠信息與有利措施,有助于降低宮頸癌的發(fā)病,從而使宮頸癌的危險(xiǎn)因素的研究顯得尤其重要。

1.1 性行為異常

宮頸癌是一種感染性疾病,初次性交年齡低,有多個性伴侶及性生活紊亂,性衛(wèi)生不注意等和宮頸癌關(guān)系密切。在一個多世紀(jì)以前人們就發(fā)現(xiàn)修女患宮頸癌是極其罕見的。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)性伴侶數(shù)≥6個且初次性交年齡在15歲以前則患宮頸癌的危險(xiǎn)性上升5～10倍以上?？赡苁怯捎谀贻p女性生殖道發(fā)育不成熟,宮頸黏膜對一些致癌物質(zhì)、細(xì)菌、病毒的作用敏感,易導(dǎo)致鱗狀上皮化生、不典型增生、原位癌、浸潤癌的發(fā)生。此外,與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患宮頸癌的高危男子有性接觸的婦女,易患宮頸癌[3]。

1.2 性傳播疾病

在性傳播疾病中,HPV感染、陰道滴蟲病與宮頸癌的發(fā)生率增加有關(guān),可能是通過性接觸引起病毒感染所致。人類乳頭瘤病毒(HPV)、單純皰疹病毒2型(HSV-Ⅱ)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、衣原體、細(xì)菌等進(jìn)人生殖道,在宮頸糜爛面反復(fù)感染,使子宮頸進(jìn)行性損傷及發(fā)育不良而誘發(fā)宮頸癌[4]。Steben等研究顯示,HPV感染與5.2%的腫瘤相關(guān),其中HPV感染是宮頸癌發(fā)病的最起始原因和必需的因素,沒有HPV,宮頸癌就不可能發(fā)生。

1.3 社會因素

我國是宮頸癌的高發(fā)國家,宮頸癌的分布存在著明顯的地區(qū)、種族和民族間的差異。有關(guān)宮頸癌社會經(jīng)濟(jì)狀況的研究主要包括受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、衛(wèi)生服務(wù)資源、營養(yǎng)狀況等。Khan等2005年對5060名宮頸細(xì)胞學(xué)可疑或中度異常的婦女進(jìn)行追蹤觀察,得出受教育程度低,健康預(yù)防意識差者,患宮頸癌前病變和宮頸癌的可能性越大。此外吸煙、營養(yǎng)素缺乏如維生素A、維生素C等攝入不足,葉酸缺乏與宮頸癌發(fā)生有一定聯(lián)系。一項(xiàng)最新的研究表明機(jī)體的葉酸水平降低可增加宮頸癌前病變及宮頸癌的危險(xiǎn)性。

1.4 孕產(chǎn)次

根據(jù)既往的流行病學(xué)研究,早婚、早育、流產(chǎn)次數(shù)多等,易增加發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)。有報(bào)道陰道分娩≥4次者較≤1次者患病危險(xiǎn)性增加2倍。此相關(guān)性可能為多次妊娠分娩,對子宮頸的刺激與損傷,致使移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮細(xì)胞不典型增生,進(jìn)而可發(fā)展為宮頸癌。根據(jù)病理生理學(xué)特點(diǎn),宮頸癌及其癌前病變的發(fā)生與子宮頸移行帶內(nèi)的上皮再生與修復(fù)過程中產(chǎn)生的基因突變有關(guān)。

1.5 肥胖

體內(nèi)脂肪積累過多會增加雌激素的合成與分泌,從而易引發(fā)宮頸癌。據(jù)研究發(fā)現(xiàn),體重超重者與正常體重者相比,患宮頸癌的危險(xiǎn)會增加1倍。

1.6 腫瘤家族史和長期口服避孕藥也是不容忽視的危險(xiǎn)因素

近來WHO國際癌癥研究會(IARC)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),長期服用避孕藥的婦女發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)是未服用者的3～4倍。其致癌機(jī)制尚不清楚,可能原因是避孕藥除了能使宮頸內(nèi)膜微腺體過度增生外,還能增加宮頸外翻發(fā)生率,使暴露在陰道內(nèi)的宮頸內(nèi)膜易受到致癌物質(zhì)刺激。此外有研究顯示,有腫瘤家族史者發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)性比無家族史者高1.59倍,表明宮頸癌可能具有遺傳易感性。

2 篩查方法

宮頸癌作為一種可預(yù)防、可治愈的疾病,關(guān)鍵是做好篩查工作,理想的篩查方案應(yīng)是多種篩查技術(shù)相結(jié)合,最大限度地降低宮頸癌對婦女生命和健康的威脅。

2.1 細(xì)胞學(xué)檢查

2.1.1 傳統(tǒng)的巴氏涂片 該方法的具體操作過程為臨床醫(yī)師在患者宮頸外口鱗柱上皮交界處,以宮頸外口為圓心,用刮板輕輕刮取1周后涂于玻璃片上,經(jīng)95%酒精固定后染色,閱片。國外有報(bào)道,傳統(tǒng)巴氏涂片因收取標(biāo)本不完整、涂片質(zhì)量不均勻,有過厚遮蓋了不正常的細(xì)胞等原因,存在50%的假陰性。

2.1.2 液基薄層細(xì)胞學(xué) 液基薄層細(xì)胞學(xué),即通過技術(shù)處理去掉涂片上的雜質(zhì),直接制成清晰的薄層涂片,使閱片者更容易觀察,其診斷準(zhǔn)確性比傳統(tǒng)法高。目前有ThinPrep法和AutoCyte Prep法2種。

(1)液基膜式薄層細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)(thin prep cytologic test,TCT):主要方法是用頸管刷將宮頸脫落細(xì)胞洗入放有細(xì)胞保存液的小瓶中,刮片毛刷在小瓶內(nèi)攪拌數(shù)十秒鐘,再通過高精密度過濾膜過濾后,取濾后的上皮細(xì)胞制成直徑為20mm薄層細(xì)胞于載玻片上,95%酒精固定,經(jīng)巴氏染色、封片,閱片,按TBS法(the bethesda system,TBS)作出診斷報(bào)告。Martha等曾報(bào)道,TCT可以檢出92.9%的HSIL和100%的SCC。同時,趙靜淳等學(xué)者提出液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測可用于孕期宮頸防癌檢查。如果把產(chǎn)前檢查作為宮頸防癌普查的良好時機(jī),將會使更多婦女受益。

(2)液基細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)(liquid-basedcytologic test,LCT):基本方法是將采集器直接放入裝有細(xì)胞保存液的收集瓶中,通過離心后,經(jīng)自然沉淀將標(biāo)本中的黏液、血液和炎性細(xì)胞分離,收集余下的上皮細(xì)胞制成超薄層細(xì)胞于載玻片上。每次可以同時處理48份標(biāo)本,并在全自動制片過程中同時完成細(xì)胞染色,達(dá)到更高質(zhì)量及更高效率。這種技術(shù)將閱片范圍縮小到直徑13mm內(nèi),這樣可使細(xì)胞學(xué)專家更容易觀察每個視野,從而明顯降低假陰性率。

2.2 陰道鏡檢查

當(dāng)臨床可疑或細(xì)胞學(xué)檢查異常時往往建議進(jìn)行陰道鏡檢查。陰道鏡是一種備有強(qiáng)力光源的內(nèi)窺鏡,從視覺和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況,全面觀察鱗狀細(xì)胞交界處和移行帶,評定其病變,確定活檢部位并取活體組織,做出組織學(xué)診斷,提高對宮頸癌和癌前病變診斷的準(zhǔn)確性。有學(xué)者認(rèn)為陰道脫落細(xì)胞學(xué)和陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用,是篩選和診斷宮頸癌前病變的有效和可靠手段。但陰道鏡也有一定的局限性,如病變位于宮頸管內(nèi)或絕經(jīng)后子宮頸組織失去彈性也會影響檢查結(jié)果,且也不能鑒別有無浸潤,必要時需做頸管搔刮術(shù)或錐切術(shù)以協(xié)助診斷。

2.3 病毒學(xué)檢測HPV-DNA檢測法

目前,HPV檢測方法有細(xì)胞學(xué)法、斑點(diǎn)印跡法、原位雜交法、Southern雜交法、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法和雜交捕獲法。2004年世衛(wèi)組織確認(rèn)人乳頭瘤病毒(HPV)感染是子宮頸癌致病因素。依據(jù)HPV型別與癌變發(fā)生危險(xiǎn)性的高低分為低危型HPV感染和高危型HPV。持續(xù)性感染高危型HPV是宮頸癌前病變和宮頸癌發(fā)生發(fā)展的一個必要條件。

3 組織學(xué)檢查

組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對陰道細(xì)胞學(xué),陰道鏡檢查可疑或陽性,對臨床表現(xiàn)可疑宮頸癌均應(yīng)行組織學(xué)檢查,這是常用的獲得病理組織學(xué)診斷的方法。

3.1 宮頸活檢

手術(shù)應(yīng)在陰道鏡下進(jìn)行,先行醋酸和碘試驗(yàn),選擇病變最重的部位取材。活檢應(yīng)包括可疑部位、鱗柱交界部位或診斷為癌部位,常規(guī)取材4點(diǎn),選取的組織也應(yīng)有一定深度,包括上皮及足夠的間質(zhì)。標(biāo)本標(biāo)記清楚、分別放置。若宮頸刮片為Ⅲ級或以上,但宮頸活檢陰性時,應(yīng)予宮頸管搔刮送病理。

3.2 宮頸錐切術(shù)

錐切也是宮頸病變的治療方法,當(dāng)宮頸刮片多次為陽性,而宮頸活檢為陰性或活檢為原位癌,但不能排除浸潤癌時,需做宮頸錐切,切除的組織送病理檢查。其在宮頸病變的診斷中居重要地位,包括傳統(tǒng)的冷刀(CKC)和宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)。戴麗玉證實(shí)LEEP手術(shù)的手術(shù)操作簡單、時間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少,是目前診斷及處理CIN的好方法。

綜上所述,宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一多因素共同作用的結(jié)果。但通過堅(jiān)持對高危人群要做好宣教和隨訪工作,提高高危人群的防病和自我保健意識;通過堅(jiān)持定期進(jìn)行婦科檢查,積極治療婦科疾病,篩查早期診治的女性生殖器惡性腫瘤;通過堅(jiān)持細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、組織學(xué)三階梯式的診斷程序的綜合運(yùn)用等,能夠比較全面而準(zhǔn)確地進(jìn)行子宮頸疾病早期預(yù)防和診斷。

[1]Schiffman M H, Brinton L A.The epidemiology of cervical carcinogenesis[J].Cancer,2006,76(10Supp l):1888～1901.

[2]Pankin D M,Pisan I P, Ferlay J.Estinates of the worldwide incidence of 25 major cancers [J].Int Cancer,2007,80(6):827～841.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:263.

[4]李隆玉,李誠信.宮頸癌的預(yù)防及普查[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(3):151.