高巍 張風(fēng)珍

(航天科工集團(tuán)731醫(yī)院內(nèi)二科 北京 100074)

隨著人們對(duì)睡眠醫(yī)學(xué)都不斷認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí),睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAS)已經(jīng)成為了睡眠醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。代謝綜合征(MS)是心血管疾病的危險(xiǎn)因素,發(fā)病率高,是一種全身性疾病。研究表明代謝綜合征和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有著密切的關(guān)系,二者都是常見病,通過多種復(fù)雜機(jī)制互相影響,并存率高。筆者在本文中就OSAHS與MS各組分關(guān)系的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MS

MS是一組以胰島素抵抗和高胰島素血癥為基礎(chǔ)的包括多種心血管危險(xiǎn)因素的癥候群。中心性肥胖和IR被認(rèn)為是明顯的致病因子。

2 SAS

睡眠呼吸暫停綜合征(sleeaneasyndrome,SAS)是在睡眠過程中上氣道完全或部分狹窄導(dǎo)致患者反復(fù)呼吸暫?；虻屯?出現(xiàn)鼾聲、低氧血癥及睡眠中反復(fù)微覺醒引起日間疲乏、嗜睡等癥狀的一組癥候群。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示,SAS在成年人群中發(fā)病率為2%～4%[2],且隨年齡增長發(fā)病率呈上升趨勢,但嚴(yán)重程度呈下降趨勢。臨床上可以表現(xiàn)為多個(gè)臟器系統(tǒng)損害,嚴(yán)重危害人類健康。

3 關(guān)系

OSAS與MS密切相關(guān),二者均是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。Coughlin等[3]對(duì)61例男性O(shè)SAS患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)正常對(duì)照組MS的患病率僅為35%,OSAS患者組MS的患病率卻高達(dá)87%,并認(rèn)為OSAS與MS獨(dú)立相關(guān)。Gruber[4]等對(duì)38例OSAS患者的研究結(jié)果與此類似,OSAS組MS的患病率73%,對(duì)照組37%。我國李翀等[5]對(duì)86例男性O(shè)SAHS患者的研究也發(fā)現(xiàn)OSAS組MS的患病率為60.5%,對(duì)照組20%,并證明隨OSAHS嚴(yán)重程度加重MS患病率增加。所以Wilcox等[6]認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)和MS共同存在組成“Z”綜合征。而Vgontzas等[7]則提出OSAS是MS的一部分。

3.1 與肥胖

大量臨床和流行病學(xué)資料證明,肥胖是OSAS發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,肥胖程度與OSAS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。李永霞等[8]對(duì)374例患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)肥胖者82.67%合并OSAS,OSAS中42.32%合并肥胖。OSAS組的頸圍、體重指數(shù)和體重超重比明顯大于對(duì)照組,肥胖程度越重,AHI值越高,夜間最低SaO2值越低。一項(xiàng)隨機(jī)研究表明體重增加10%,可使呼吸暫停次數(shù)較基線水平增加6次,同樣體重減少10%,可使呼吸暫停低通氣指數(shù)下降26%。朱虹等的研究也發(fā)現(xiàn)中、重度OSAHS患者BMI明顯高于正常人,OSAHS各組肥胖患病率隨著OSAHS程度的加重有增加趨勢。OSAHS各組的腰圍均高于對(duì)照組,重度OSAHS組的頸圍高于對(duì)照組。提示OSAHS患者不僅肥胖患病率高,還存在脂肪分布失衡。同時(shí),肥胖與OSAS亦相互影響。OSAS患者并不容易減肥,事實(shí)上易導(dǎo)致超重或肥胖的發(fā)生。而且,OSAS的肥胖表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪積聚增多,即中心性肥胖為特征。計(jì)算機(jī)斷層顯像顯示,CPAP治療后盡管體重沒有變化但內(nèi)臟脂肪量明顯下降,提示OSAS與內(nèi)臟脂肪蓄積存在明確相關(guān)性。而中心性肥胖為MS的主要組成部分。

3.2 與高血壓

大量研究已證實(shí)OSAS與高血壓的形成與發(fā)展獨(dú)立相關(guān),是非常重要的致高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。約30%原發(fā)性高血壓患者合并OSAHS,45%～48%OSAHS患者存在高血壓,二者之間有極高的共存率,并且其呼吸暫停及低通氣指數(shù)(AHI)與高血壓發(fā)生率之間呈線性關(guān)系。美國一項(xiàng)對(duì)13057例受試者的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),在排除年齡、性別、酗酒、精神緊張及心腎疾病后,OSAHS仍是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。并且美國國家聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(TheJNC7Report)公布了OSAS是繼發(fā)性高血壓的第1位致病因素。Peppard等[12]分別對(duì)709例和184例OSAHS患者進(jìn)行了4年和8年的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：針對(duì)呼吸睡眠暫停≤4.9次/h、5～14.9次/h、≥15次/h,高血壓發(fā)生的可能分別為1.42、2.03、2.89倍,提示高血壓的發(fā)生與OSAHS嚴(yán)重度之間有因果關(guān)系。來自干預(yù)性治療的研究也表明,對(duì)高血壓合并OSAHS患者長期應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療后,血壓明顯下降。

OSAS患者夜間瞬時(shí)血壓增高的機(jī)制可能包括：(1)低氧和高碳酸血癥使交感神經(jīng)興奮性增高,血兒茶酚胺釋放急劇增加,外周血管阻力增高;(2)低氧和高碳酸血癥使頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器興奮性增高;(3)胸內(nèi)負(fù)壓升高,跨膜壓升高,使后負(fù)荷增高;(4)覺醒激活了多個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),交感神經(jīng)張力迅速增高。心率減慢被糾正甚至發(fā)生心動(dòng)過速,同時(shí)由于胸內(nèi)負(fù)壓的作用使短時(shí)間內(nèi)回心血量增加,心輸出量可較呼吸暫停過程中迅速增加約70%,而外周血管仍受到大量縮血管物質(zhì)的影響,血壓急劇上升。

長期兒茶酚胺的作用下,血管平滑肌發(fā)生重構(gòu)和肥厚,久而久之引起持續(xù)高血壓。其機(jī)制為：(1)反復(fù)低氧、覺醒、長期睡眠剝奪及肥胖等因素導(dǎo)致交感神經(jīng)張力持續(xù)過高,血兒茶酚胺持續(xù)高水平;(2)迷走神經(jīng)張力降低;(3)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活;(4)內(nèi)皮功能紊亂：內(nèi)皮素、CO增加、NO減少;(5)血液高黏狀態(tài)：高兒茶酚胺水平和高瘦素血癥使血小板凝集力增強(qiáng)、紅細(xì)胞比容、晝夜血纖維蛋白原水平增加;(6)氧化應(yīng)激和全身慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管重構(gòu);(7)代謝異常,如高瘦素血癥等對(duì)神經(jīng)、體液的作用。

3.3 與脂代謝紊亂

臨床資料表明[17],OSAHS患者存在著脂代謝紊亂。Ohayon等[11]的流行病學(xué)調(diào)查顯示,OSAS患者血脂增高,主要表現(xiàn)為甘油三酯(TG)、小低密度脂蛋白膽固醇(sLDL-C)增高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低,被稱作脂質(zhì)三聯(lián)征。脂質(zhì)三聯(lián)癥是指有一定遺傳基礎(chǔ)的3種脂代謝異常綜合癥,它是MS最具特征性的變化之一。周本忠等[14]研究結(jié)果表明,OSAS患者無論肥胖與否咽部均有大量的脂肪堆積和浸潤,擠壓并使上氣道變得狹窄。相關(guān)分析顯示,TC、LDL和載脂蛋白-B(Apo-B)與體重指數(shù)(BMI)、AHI呈正相關(guān),載脂蛋白-A(Apo-A)與BMI、AHI呈負(fù)相關(guān),HDL與BMI呈負(fù)相關(guān),說明AHI和BMI可能是導(dǎo)致OSAS患者血脂異常的原因之一。德國的治療性隊(duì)列研究[18]證實(shí)了為期6個(gè)月的CPAP治療能夠提高HDL-C水平大約516%,同時(shí)降低甘油三酯和LDL-C的水平。

3.4 與胰島素抵抗

胰島素抵抗是MS的主要特征之一,也是MS發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。Vgontzas等[15]發(fā)現(xiàn)OSAS患者血漿胰島素水平顯著升高,胰島素敏感性下降。Ip等[16]報(bào)道,在平衡了肥胖和其他重要的引起IR的混淆因素后,AHI和最低氧飽和度與空腹胰島素水平及穩(wěn)態(tài)模式估計(jì)法胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)相關(guān),AHI每增加1個(gè)單位,IR的程度增加0.5%。說明OSAS是高胰島素血癥和胰島素抵抗的重要因素,OSAS與胰島素抵抗(IR)呈獨(dú)立相關(guān)。研究顯示[19],持續(xù)氣道正壓通氣治療后,OSAHS患者在BMI無改變的情況下,IR明顯改善,為OSAHS可獨(dú)立于肥胖引發(fā)IR提供了充分的證據(jù)。

4 結(jié)語

綜上所述,OSAS與MS是2個(gè)密切聯(lián)系、相互影響的疾病。長期睡眠呼吸暫停的存在可能導(dǎo)致或加重MS的發(fā)生,而MS又是引發(fā)心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。所以在實(shí)際工作中,早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療OSAS患者,可有助于避免或減少M(fèi)S及隨之的心血管疾病的發(fā)生。

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