李傳良

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化合并腹水患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，是在腹腔內(nèi)器官無直接細(xì)菌感染來源的情況下由致病菌經(jīng)腸道、血液或淋巴系統(tǒng)引起的腹腔感染。本病發(fā)病率高、預(yù)后差、病死率高，在肝硬化患者感染并發(fā)癥中，SBP占首位，為10%～30%[1]。早期SBP的病死率達(dá)90%左右，盡管近幾年隨著診治技術(shù)的提高，但SBP的病死率仍達(dá)30%左右[2]，因此早期診斷并有效治療SBP是改善肝硬化患者預(yù)后的重要因素?，F(xiàn)將河南省寧陵縣柳河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院近年來收治的肝硬化并發(fā)SBP患者67例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

67例患者均系2001年1月至2006年1月在河南省寧陵縣柳河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院的肝硬化患者，男43例，女24例；年齡18～68歲，平均40.3歲。其中肝炎后肝硬化62例，自身免疫性肝炎2例，酒精性肝硬化2例，布加綜合征1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]：①不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹；②查體腹部張力增高，輕重不等的壓痛、反跳痛；③腹水量迅速增多，利尿效果不好；④腹水檢查白細(xì)胞數(shù)≥250個/mm3，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞分類可升高；⑤腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。疑診標(biāo)準(zhǔn)：以上1～4中符合2條或以上，但腹水培養(yǎng)末發(fā)現(xiàn)致病菌者。

1.2 主要癥狀與體征

發(fā)熱51例，其中高于38.5℃ 23例，腹痛62例，腹瀉46例，腹脹59例，腹部壓痛57例，腹部反跳痛44例，大中量腹水61例，少量6例，黃疸63例，少尿、無尿43例。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 血常規(guī)

白細(xì)胞計數(shù)：外周血白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L者37例，白細(xì)胞＜4.0×109/L者16例，正常者14例；中性粒細(xì)胞百分比＞80%者56例。

1.3.2 腹水檢查

腹水白細(xì)胞計數(shù)＞250個/mm3者58例，白細(xì)胞＜250個/mm3者9例。腹水外觀清亮13例，混濁54例，血性腹水1例。腹水培養(yǎng)陽性中大腸桿菌3例，糞球菌2例，陰溝桿菌1例。

l.4 并發(fā)癥

并發(fā)肝性腦病者16例，上消化道出血者7例，肝-腎綜合征3例，中毒性休克1例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

1.5.1 抗生素治療

藥物選擇：①參照藥敏實驗。②經(jīng)驗治療主要用頭孢甲肟、頭孢地嗪等三代頭孢及喹諾酮類等。大多數(shù)患者于治療后第6～12天病情開始緩解，療程15～29d。其中腹腔給藥32例，主要用頭孢甲肟、氯霉素等。l.5.2 放腹水21例。

1.5.3 67例均針對肝臟疾病給予保肝及支持療法。

2 結(jié) 果

治愈及好轉(zhuǎn)者43例（64.18%），自動出院者21例（31.34%），死亡者3例（4.47%）。

3 討 論

SBP是肝硬化合并腹水患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，是在腹腔內(nèi)器官無直接細(xì)菌感染來源的情況下由致病菌經(jīng)腸道、血液或淋巴系統(tǒng)引起的腹腔感染。SBP的發(fā)病機(jī)制主要與腸道細(xì)菌移位[5]、肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能降低及腹水本身抗菌活性下降使腹水失去清除細(xì)菌的能力有關(guān)。

SBP的臨床表現(xiàn)多樣，起病有急有緩。多數(shù)患者起病隱匿、病情輕，最常見的癥狀是腹痛和發(fā)熱，以發(fā)熱不退、腹部持續(xù)脹痛、腹水日漸增多多見。但相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為非特異的癥狀和體征，如肝性腦病、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、休克及體溫下降。此外，有些患者最初僅表現(xiàn)為神志輕度改變、進(jìn)行性的腎功能不全及應(yīng)用利尿劑利尿效果不佳。血液檢查示外周血白細(xì)胞升高及肝功能損害嚴(yán)重。大約1/3的患者出現(xiàn)酸中毒和腎功能不全。嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染（如腸梗阻、休克）者已少見。少數(shù)患者發(fā)病迅猛，迅速死亡。

SBP的診斷除了要根據(jù)臨床表現(xiàn)和腹水培養(yǎng)進(jìn)行診斷外，建議有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查[6,7]。腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）的患者應(yīng)接受經(jīng)驗性抗感染治療，還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜感染[6]。

SBP的治療原則：①早期、正確使用抗生素，迅速控制炎癥；②局部引流，減輕炎性反應(yīng)；③加強(qiáng)支持及護(hù)肝療法，維持重要器官功能與穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；④積極搶救并發(fā)癥?？刂聘腥緫?yīng)做到“三要點”：即“早”、“準(zhǔn)”、“穩(wěn)”，即在不排除SBP時即啟動經(jīng)驗性抗感染治療，依據(jù)病原菌及藥物敏感試驗結(jié)果實施個體化治療，適時停藥，不頻繁換藥及選用可能損害肝腎功能的藥物。選用抗生素首選3代頭孢菌素。多數(shù)文獻(xiàn)推薦采用較小劑量短療程的頭孢噻肟治療，可獲得滿意的治療效果和較小的不良反應(yīng)[5,6]。治療效果不佳時，應(yīng)考慮產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染，需改換為碳青酶烯類抗菌藥物，泰能對革蘭陰性菌作用顯著，且引起革蘭陰性菌釋放的內(nèi)毒素較頭孢他啶少10倍，因此泰能可作為治療慢性重型肝炎并發(fā)SBP的首選抗生素[5]。

SBP是肝硬化常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因之一。近幾年來隨著三代頭孢菌素、喹諾酮類抗生素藥物的成功運(yùn)用，為臨床治療SBP提供了較大范圍的選擇。但目前的治療狀況仍不容樂觀。施行肝臟移植是提高SBP患者長期存活率的惟一方法，但目前首選肝移植治療還不現(xiàn)實。由于我國導(dǎo)致肝硬化的病因主要是病毒性肝炎，尤其是慢性乙型肝炎。故加強(qiáng)對乙型肝炎預(yù)防和治療的研究，開發(fā)有效的治療方法，是減少肝硬化及SBP發(fā)生的根本措施，也是每個肝病工作者所面臨的重大挑戰(zhàn)。

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