范志勇,陳利國

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東南海 528200;2.暨南大學醫(yī)學院,廣東廣州 510632)

“久病入絡”說奠定了中醫(yī)絡病學的理論基礎,目前主要以中藥內(nèi)治為主,有關針灸方面的治療較少,筆者將結(jié)合臨床的一點體會探討“久病入絡為瘀”的刺灸辨治思路,即久病、慢性病多為虛實夾雜,治療時既要補虛又要瀉實。

1 絡病——久病入絡的醫(yī)學內(nèi)涵

絡病是指各種因素導致絡中營衛(wèi)氣血津液運行、輸布及滲化失常,最終出現(xiàn)絡脈不通的一類病證。多為慢性遷延性疾病,久延不治或失治誤治,病勢入里,累及血絡成為絡病。葉天士認為“久病氣血推行不利,血絡中必有瘀凝”?，F(xiàn)代研究認為絡病的物質(zhì)基礎包括微動脈、毛細血管等微小血管及其功能調(diào)節(jié)機構(gòu)[1]。因此,“久病入絡為瘀”可視為患病日久而侵入血分而導致氣血運行不利、微循環(huán)障礙的病理改變。

1.1 久病入絡的理論溯源

“久病入絡”源于《內(nèi)經(jīng)?素問》曰：“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡時疏故不通?！薄稏|醫(yī)寶鑒》載：“久病日輕夜重便是瘀血”,傅山云：“久病不用活血化瘀,何除年深堅固之深疾,破日久閉結(jié)之瘀滯”。清代葉天士明確提出“初病在氣,久病入絡”,從而奠定了中醫(yī)絡病學的理論基礎,后王清任則加以完善為“久病入絡為血瘀”,從而形成這一學說[2]。

1.2 久病入絡為瘀的機理

久病、慢性病是和新病、急性病相對而言,久病通常是指一些纏綿難愈或未能及時治愈的慢性病。有學者認為久病入絡致瘀的原因在于：①絡脈是邪氣由表入里的必經(jīng)之徑;②絡脈更為細小,更易發(fā)生淤滯導致滲化失常,從而百病叢生,甚至變生它證;③絡主血道,為邪氣易留之處。所以絡脈為病時常常有氣郁、血阻等阻滯表現(xiàn)[3]。病久必虛而入絡多瘀,久病入絡為瘀必存在虛實夾雜病況。

2 絡病和血瘀證是內(nèi)涵和外延既有重疊又各自獨立的不同病機概念

絡病主要是指邪入十五絡、孫絡、浮絡而發(fā)生的疾病,其中“絡脈痹阻”是絡病發(fā)生的病理基礎,西醫(yī)學脈絡病變主要指中小、微小血管及微循環(huán)、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)和血管內(nèi)皮細胞功能障礙類似。臨床上常有的表現(xiàn)是疼痛、麻木、出血等?，F(xiàn)代有學者從紅細胞變形性與久病入絡為瘀關系進行研究認為“入絡”為入血分,屬“毛細血管病變”[2]。血瘀是指血行遲緩、澀滯不暢,甚至瘀滯不行的病理變化,西醫(yī)學即為血液流變性異常和微循環(huán)障礙有關的病理過程,如血液黏稠度增高、血栓容易形成等,臨床常見疼痛、痛有定處、肌膚甲錯,唇、舌、爪甲紫暗或有瘀斑瘀點,脈澀等。絡病和血瘀證既有密切聯(lián)系又分屬于不同的病機范疇,兩者均存在脈絡瘀阻病變[3]。而血瘀證重點反映血液瘀滯、黏稠等狀態(tài),但未能完全反映出絡脈自身的病變,血瘀日久也必然出現(xiàn)虛實夾雜的病況。絡病則主要反映絡脈的瘀阻和絡虛不榮病變狀況。久瘀雖能入絡出現(xiàn)絡脈瘀阻,但血瘀阻絡絕非絡病的全部[4]。綜上,無論是久病入絡為瘀或久瘀入絡均存在虛實夾雜狀況,而刺灸治療作用機理就在于疏通經(jīng)絡、扶正祛邪。

3 刺絡放血的機理研究

3.1 現(xiàn)代機理研究

刺絡,現(xiàn)稱放血療法,通過放出人體少量血液以激發(fā)經(jīng)氣,達到防病治病的目的。有研究表明：局部血液流動的改變可引起血管內(nèi)皮細胞的相應變化,刺絡放血破壞了局部血管的完整性,引起局部血流改變,可能通過影響血流剪應力而產(chǎn)生調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞的作用,活化的內(nèi)皮細胞可引起血管平滑肌細胞復雜的信號轉(zhuǎn)導變化,產(chǎn)生細胞內(nèi)、細胞間及血管局部和整體的調(diào)節(jié)反應[5]。有學者認為腧穴的實質(zhì)是具有特異性舒縮頻率的微循環(huán)單元,可以這么說,穴位的刺激可提高微血管自律運動的振幅,增加穴區(qū)的血流速度[6,7],因此每一個穴位都可以進行刺絡放血。許多科學研究證實刺絡具有補虛扶正、保健防病的作用,刺絡放血可調(diào)動人體免疫防御機能,對血管及血液成分產(chǎn)生積極的影響,也對神經(jīng)肌肉產(chǎn)生良性刺激[8]。

3.2 刺絡亦有補虛的特點

對于實證,尤其是存在瘀血時,刺絡放血效果良好,目前多數(shù)臨床醫(yī)家認為刺絡放血主要治療實證,而將虛證列于禁忌,有部分學者認為其實不然。從古代文獻上來看,《素問?血氣形志》云：“凡治病先去其血……然后瀉有余補不足”。張從正在《儒門事親?卷一?目疾頭風出血最急說》中謂：“出血者,乃所以養(yǎng)血也?！碧岢隽顺鲅责B(yǎng)血,實指出虛證亦可為刺血療法的治療范圍,有資料研究證明刺絡放血具有促進造血機能、改善微循環(huán)等作用,激發(fā)機體自身的抗病防病能力,刺絡放血有助于分泌各種消化酶,有助于改善脾胃虛弱引起的厭食、消化不良等,還具有腦保護作用,刺絡放血的瀉實補虛作用是通過調(diào)動機體自身的能量而發(fā)揮補虛扶正、保健防病的功效[9]。刺絡補虛關鍵在于掌握一定的刺激量和刺激介入時間。刺絡是一種刺激方法,放血不是主要目的,放出少量血液只是一種伴隨狀況,為了達到扶正祛邪作用。因此,對于久病入絡為瘀的患者,刺絡應該做到虛實并重,如補虛為主時刺中絡脈即可,即采用點刺使之充血或微見血痕;瀉實時放出少量血液即可,避免“刺郄中大脈,令人仆脫色”(《素問?刺禁論》)。刺絡的最終目的就是為了激發(fā)機體提高抗病能力。

4 刺灸治療思路

4.1 治療思路的理論溯源

有學者[10]認為絡病的病機大要可用四字概括,即“滯、虛、毒 、傷 ”。 盡管絡病有不同類型,而 “瘀阻 ”是它們的共同病機,“久病入絡”的論點揭示了多種病證發(fā)展的總趨勢之一,表明各種病證發(fā)展到一定階段均存在絡脈病變,是許多慢性常見病的基礎病變和共同歸路,也是多種病證在“入絡”階段異病同治的病理基礎,這就是絡病的實質(zhì)所在。對于久病入絡的治療思路,源于《靈樞?小針解》云：“宛陳則除之者,去血脈也”,絡病的產(chǎn)生在于絡脈痹阻不通,故治療時就應以通絡祛瘀為原則。 “菀”通“宛 ”,王冰注 “菀,積也;陳,久也;除,去也。言絡脈之中血積而久者,針刺而除去之也”[11]。艾灸療法是中醫(yī)學瑰寶之一,有“灸治百病 ”、“七年之病 ,求三年之艾 ”之說。因此艾灸常運用到慢性病的治療中,艾灸局部作用可以引起局部皮下和肌肉層等不同組織的溫度變化,艾灸的熱效應和艾葉焦油的化學成分等對經(jīng)穴的刺激能激活血管的自律運動,改善局部微循環(huán),可能是艾灸活血化瘀作用的途徑之一。艾灸時所產(chǎn)生的物理因子和化學因子,還可作用于腧穴感受裝置與外周神經(jīng)傳入途徑,刺激信號傳入中樞,經(jīng)過整合作用傳出信號,調(diào)控機體神經(jīng) -內(nèi)分泌 -免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)以達到防病治病的功效[12]。久病入絡的治療應該抓住“久、絡、虛、瘀”,治療注意補虛瀉實并重,既要通絡活血化瘀,又要補虛固本。本人對此采用“阿是灸”和刺血以通絡化瘀,溫灸以補虛固本,用以治療一些慢性肌筋膜炎、強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎可獲佳效。

4.2 臨床上的具體運用特點

眾所周知,灸法治病起到溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)的目的,刺灸治療時找準施術部位采用“阿是灸”結(jié)合刺絡放血,往往對一些慢性病起到良好效果。“阿是灸”由筆者自創(chuàng)(阿是灸運用的目的是為下一步的刺絡放血創(chuàng)造條件,即在施術部位進行灸治后,使施術部位血流加速,血管充盈后再刺絡放血以達到治療目的),施灸后往往使皮下的血流量增加[13],此時可以迅速運用刺絡放血療法。如具體在治療慢性腰腿痛時往往會出現(xiàn)以下情況,在肘窩或委中放血時常常遇到點刺后出血量達不到治療目的,尤其是在冬天或遇到年紀較大的人,這時先在施術部位采取電針或按摩療法以松解周圍緊張肌肉,后在病變穴區(qū)艾灸(即“阿是灸”),然后在穴區(qū)進行刺絡使放血順利,后在足三里、神闕、關元、氣海、腎俞實施溫灸以固本。這種艾灸和刺絡結(jié)合的方法使得補瀉結(jié)合。關于刺絡和溫灸的時間和量是施術重點,即溫灸時間宜長,而刺絡時間宜短,溫灸的量宜大,而刺絡放血的量宜少。無論是刺絡放血或是灸法,還是兩者的組合使用,只要運用得當,就可起到雙向調(diào)節(jié)作用。

[1] 周水平,仝小林,徐遠.絡病的基本概念與病理特點探析[J].中醫(yī)藥學刊,2002,20(6)：724-726

[2] 毛秉豫.紅細胞變形性與久病入絡為瘀關系探要[J].中醫(yī)藥學刊,2002,20(5)：688

[3] 吳以嶺.絡病學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2006：58-60

[4] 劉蘭印,楊慧萍.血瘀證從絡論治探析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2005,12(6)：94

[5] Hunt BJ,Jurd KM著.周福德譯.內(nèi)皮細胞活化——核心的病理生理過程[J].英國醫(yī)學雜志中文版,1999,2(1)：10

[6] 徐斌.刺絡放血療法的血管生物學基礎[J].中國臨床康復,2004,8(24)：5126-5127

[7] 穆祥,段惠琴,陳武,等.腧穴實質(zhì)與微血管相關的生理學研究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2001,7(12)：47-52

[8] 李曉泓.論刺絡補虛[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1999,22(1)：73-74

[9] 王雪爭,郭義,劉慶華.刺絡放血療法治療虛證之我見[J].針灸臨床雜志,2009,25(2)：6-8

[10] 雷燕.絡病理論探微[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1998,21(2)：18-23

[11] 楊華森,吳洪文,鐘樞才.簡明中醫(yī)字典[M].貴陽：貴州人民出版社,1985：317

[12] 張青元,胡淑萍.艾灸機理研究現(xiàn)狀與探析[J].上海針灸雜志,2008,27(5)：47-49

[13] 田和宗德.不同施灸壯數(shù)對血流的影響[J].國外醫(yī)學?中醫(yī)中藥分冊,2003,25(2)：112