蔡 峰

浙江中醫(yī)藥大學博士生（杭州 310053）

清代名醫(yī)陳士鐸治療燥證立法巧妙，用藥精當，為后世治療燥證提供了范例。筆者通過分析陳氏醫(yī)案中燥證病例，探討陳氏治燥之大法?，F(xiàn)簡要分析如次。

1 提出濕可去燥的治療大法

陳士鐸在《本草新編》提出“濕與燥相宜，用濕以潤燥”的大法。然燥有在氣、在血、在臟、在腑之殊，有在內、在外、在久、在近之別，未可一概用之。故具體指出“氣燥，辛以濕之；血燥，甘以濕之；臟燥，咸以濕之；腑燥，涼以濕之；內燥，寒以濕之；外燥，苦以濕之；久燥，溫以濕之；近燥，酸以濕之。燥不同，審虛實而濕之，則無不宜也”。陳氏又闡揚“濕劑以通治燥癥，豈氣血臟腑內外久近之濕，遂足以包治燥之法乎。論燥之癥，雖百方而不足以治其常；或疑濕劑治燥，而燥癥實多，執(zhí)濕劑以治燥，而無變通之法，吾恐前之燥未解，而后之燥更至矣”，強調變通在心，足見其臨床靈活而不拘泥。

2 以臟腑辨證為核心

2.1 重視五行制化 《內經(jīng)》云：“夏傷于熱，秋必病燥。咳嗽吐痰，皮膚不澤而動喘，皆燥病也。謂燥癥必須補腎，腎水干枯而燥癥乃成”。陳士鐸在《外經(jīng)微言》中指出，“燥從熱發(fā)，風從燥起，五行各有勝，亦各有制也。制之太過，則受制者應之，反從其化也。所以熱之極者，燥必隨之，此金之從火也。燥之極者，風必隨之，此木之從金也”，強調制化，進一步提出“從火者潤其金乎，從金者抒其木乎。毋不足，毋有余，得其平而不從矣”。這一思想可從《辨證錄》燥癥門中得到體現(xiàn)。陳氏常用麥冬、五味子以補肺金之氣，清肺金之火；肝木燥則用白芍、熟地濡潤之藥或用四物湯補益肝中之血。

2.2 重在補腎，強調腎水 《外經(jīng)微言》認為，“腎屬水，先天真水也”；“而水止腎臟之獨有，且水中又有火也，水之不足，安敵火之有余，此腎臟所以有補無瀉也”。不足宜補，有余宜瀉，亦是其常，然而治腎之水火，不尚瀉尚補。陳士鐸認為“腎中水火，各臟腑之所取資也，故可補不可瀉，而水尤不可瀉也。各臟腑有火無水，皆腎水滋之，一瀉水則各臟腑立槁矣。故水虧者補水，而火虧者亦必補水，蓋水旺則火衰，水生則火長也”，提出“補水以衰火者，益水之藥宜重；補水以長火者，益水之藥宜輕也”?！侗孀C錄·燥證門》中15則醫(yī)案中13則運用補腎方藥，尤喜用六味地黃丸方加減，尤其以熟地黃的用法為其典型體現(xiàn)。在“水燥之極陰翹不倒案”例中補水以衰火，熟地黃用量達八兩；水火兩衰陰已痿弱見色不舉案例中補水以長火，熟地黃用量只一兩，重在知權達變。陳士鐸指出，“人身之逆，全在腎水之不足，故補逆必須補水，水足而逆者不逆也”，強調腎水重要性，值得借鑒。

2.3 強調臟腑生克關系 《外經(jīng)微言》認為：“腎屬水，水生于金，故肺金為腎母。然而肺不能竟生腎水也，必得脾土之氣薰蒸，肺始有生化之源。腎水非肺金不生，肺金非腎水不潤。蓋肺居上焦，諸臟腑之火咸來相逼，茍非腎水灌注，則肺金立化矣，所以二經(jīng)子母最為關切。是以補腎者必須益肺，補肺者必須潤腎，始既濟而成功也。腎交肺而肺益生腎，則腎有生化之源。腎既優(yōu)渥，乃分其水以生肝，肝木之中，本自藏火，有水則木且生心，無水則火且焚木，木得水之濟，則木能自養(yǎng)矣。水不潤心，故木無水養(yǎng)也。木無水養(yǎng)，肝必干燥。水涸而肝益加燥，肝木愈橫，心火愈炎，腎水畏焚，因不上濟于心，此腎衰之故，非所謂腎旺之時也?！标愂胯I曰：“五行得水則潤，失水則損，況取資多而分散少乎。故水為五行之所竊，不可不多也”。陳氏基本以此思想指導臨床治療。在“肺案”例中，認為夏傷于熱，耗損肺金之氣，不必補益腎水，但潤脾而肺之燥可解。雖然脾為肺之母，而腎乃肺之子，補脾以益肺之氣，補腎而不損肺之氣，子母相治而相濟。方用子母兩濡湯，此方為肺脾腎同治之方，似乎止言脾腎，然而治脾治腎，使脾腎濡而肺不燥。

“肝氣之燥案”例，表現(xiàn)為兩脅脹滿，皮膚如蟲之咬，干嘔而不吐酸。陳士鐸認為，肝燥必當潤肝，然而肝燥由于腎虧，滋肝而不補腎，則肝之燥止可少潤于目前，而不能久潤于常久，故必大滋乎腎，腎濡而肝亦濡。方選水木兩生湯，藥用熟地、白芍、茯苓、柴胡、陳皮、甘草、神曲、白術、甘菊花、枸杞子、牛膝、玄參。陳氏認為，“或謂肝燥而用白芍、熟地濡潤之藥，自宜建功，乃用白術、茯苓、柴胡、神曲之類，不以燥益燥乎？不知過于濡潤，反不能受濡潤之益，以脾喜燥也。脾燥而不過用濡潤之藥，則脾土健旺，自能易受潤澤而化精微。否則，純于濡潤，未免太濕矣。脾先受損，安能資益夫肝經(jīng)，以生血而解燥哉。用燥于濕之中，正善于治燥耳”。

脾燥表現(xiàn)為肌肉消瘦，四肢如削，皮膚飛屑，口渴飲水。陳士鐸認為“脾燥生于肺燥，而肺燥生于胃燥也。胃燥必至胃熱，而胃熱必移其熱于脾，脾熱而燥乃成。脾最懼者，肝木也，木能克土，肝怒胃火逃竄，見胃火之脾，即挾其風木之氣以相侮，脾畏肝木，不敢不受其風，風火相合，安得而不燥。方用散消湯治之，藥用麥冬、玄參、柴胡。此方潤肺而不潤脾，何脾燥之證能愈？以證成于肺，故潤肺而脾亦潤也”。方中加柴胡于二味之中，大有深意。柴胡最舒肝氣，肝舒則肝不克脾，脾氣得養(yǎng)。況又瀉其脾肺之火，火息而風不揚，此脾燥之所以易解。

可見，陳士鐸審證析因、論治轉歸，無不本自岐黃之理而落腳于病患之臟腑盛衰及病邪走向，執(zhí)簡馭繁，重點突出，為臨床辨證和治療提供了科學的指導思想和有效的方法。