趙志強(qiáng)

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（鄭州 450008）

脛腓骨骨折在臨床比較多見(jiàn)，約占全身骨折的13.7%[1]。近年隨著我國(guó)道路交通的迅速發(fā)展，交通事故的增加，脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折患者顯著增多。由于受傷多由高能量損傷所導(dǎo)致，其骨折類(lèi)型比較復(fù)雜。部分患者還伴有嚴(yán)重的軟組織損傷及血管神經(jīng)損傷，并發(fā)癥多，后遺癥重，治療有一定難度。我們2005年5月－2009年1月采用清創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定配合中藥治療脛腓骨粉碎性開(kāi)放性骨折，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組57例，男性40例，女性17例；年齡17～61歲，平均37.6歲；患肢左側(cè)31例，右側(cè)26例；交通事故損傷32例，機(jī)器致傷15例，墜落砸傷8例，其它原因2例；上段骨折23例，中下段骨折34例；損傷程度根據(jù)Gustilo分型[2]：Ⅰ型21例，Ⅱ型26例，Ⅲ型10例；合并股骨干骨折8例，足踝部骨折4例，伴有下肢其它部位骨折6例，合并休克12例；傷后至手術(shù)時(shí)間 2～6h，平均 4h。

1.2 治療方法 (1）完善檢查，明確合并傷；對(duì)合并休克患者補(bǔ)充血容量，糾正休克。(2）手術(shù)方法：采用連續(xù)性硬膜外麻醉或插管全麻。盡早徹底清創(chuàng)，先用雙氧水及大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，清除骨折端污染物及失活組織。處理骨折時(shí)，要做到盡可能少剝離骨膜，以保護(hù)骨折塊血供，最大限度使骨折塊與軟組織連接。內(nèi)固定操作：從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)開(kāi)口順行穿入髓內(nèi)釘，將骨折手法復(fù)位，點(diǎn)狀復(fù)位器固定骨折，逐漸打入髓內(nèi)釘，操作中注意保持骨折復(fù)位位置，使脛骨干基本達(dá)到解剖復(fù)位。打入后觀察髓內(nèi)釘中心固定穩(wěn)定情況，必要時(shí)可加骨卡環(huán)固定，常規(guī)鎖入遠(yuǎn)、近骨折端鎖釘[3]。合并血管神經(jīng)損傷者，宜同時(shí)行血管神經(jīng)探查修復(fù)或吻合術(shù)。再次沖洗傷口，逐層修復(fù)縫合，必要時(shí)用腓腸肌瓣和比目魚(yú)肌瓣，既可覆蓋裸露的骨質(zhì)，又可為撕脫的皮膚提供較好的循環(huán)。放置負(fù)壓引流管，盡可能一期閉合傷口。(3）術(shù)后處理：合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)傷口換藥；中藥方用知母、黃芩、黃連、柴胡、葛根、澤瀉、紅花、赤芍、大黃、茯苓、桂枝、菊花、金銀花、紫花地丁、連翹、丹參、甘草。每日1劑，隨證加減。術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周扶拐下地活動(dòng)。

1.3 療效判定 優(yōu)：愈合時(shí)間12周，關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)感染。良：愈合時(shí)間15周，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常?？桑河蠒r(shí)間超過(guò)18周，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小。差：愈合時(shí)間超過(guò)20周，感染，膝、踝關(guān)節(jié)范圍受限。

2 結(jié)果

本組57例，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)3年，最短5個(gè)月，平均1.85年。Ⅰ期愈合時(shí)間12～22周，平均16周。本組“優(yōu)”10例(17.54%），“良”33 例 (57.89%），“可”11 例 (19.30%），“差”3 例(5.26%），其中1例形成骨髓炎，經(jīng)二次手術(shù)、肌瓣填塞后6個(gè)月治愈；2例8個(gè)月后拍片，骨折端無(wú)明顯骨痂形成，經(jīng)行自體植骨術(shù)，3個(gè)月后痊愈。

3 討論

從文獻(xiàn)報(bào)道看，脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折的治療方法很多，骨折固定的方式的選擇也是見(jiàn)仁見(jiàn)智。有人主張采用徹底清創(chuàng)后上外固定架治療，取得了滿(mǎn)意的療效[4]。但外固定架穩(wěn)定性稍差，且潛在的釘?shù)栏腥?、骨折遲延愈合在臨床上并不少見(jiàn)。我們體會(huì)應(yīng)用髓內(nèi)釘加骨卡環(huán)固定治療脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折臨床療效穩(wěn)定。其主要特點(diǎn)是：堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定，對(duì)粉碎性骨折，采用髓內(nèi)釘固定，其固定效果確實(shí)。髓內(nèi)釘為中心性固定，在各種內(nèi)固定中較符合生物力學(xué)，系牢固程度較高的內(nèi)固定[5]。有效地解決了內(nèi)固定與碎骨塊血供破壞及骨感染、骨髓炎之間的矛盾。骨卡環(huán)的應(yīng)用，使粉碎骨塊達(dá)到解剖復(fù)位，有效地解決了最大限度地堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與最大限度地保護(hù)骨折血供之間的矛盾。對(duì)組織損傷小，一般不需要超關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定，骨性愈合時(shí)間短、骨折并發(fā)癥少；加之下地活動(dòng)時(shí)間早，有利于關(guān)節(jié)功能的鍛煉恢復(fù)。

脛骨干開(kāi)放性粉碎性骨折在脛骨干骨折中所占比例不大，處理比較困難，易發(fā)生骨不連、骨感染。小腿特點(diǎn)是前側(cè)皮膚緊貼脛骨，損傷原因多系直接暴力所致，創(chuàng)面污染程度及軟組織損傷較重，因此早期的徹底清創(chuàng)和妥善閉合傷口是防止感染的關(guān)鍵。在臨床上，我們以Ⅰ期閉合傷口為主導(dǎo)思想，在徹底清創(chuàng)后無(wú)張力的皮膚直接縫合，對(duì)有張力的創(chuàng)面采用減張縫合加植皮縫合。減張切口一般在小腿內(nèi)側(cè)，減張范圍較大時(shí)，切口應(yīng)達(dá)到深筋膜，這樣可以減少對(duì)皮膚血供的影響；對(duì)于骨、血管神經(jīng)裸露者應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。轉(zhuǎn)移皮瓣由于血運(yùn)豐富，只要?jiǎng)?chuàng)面清創(chuàng)徹底，無(wú)不健康組織及死腔遺留，手術(shù)成功率就較高。但由于其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后護(hù)理困難，對(duì)有心腦疾患、老年體弱及多發(fā)性創(chuàng)傷者不宜采用。

中藥的應(yīng)用是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的特點(diǎn)之一。外傷多致內(nèi)損，內(nèi)損則須內(nèi)治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折后由于氣血受損，血離經(jīng)脈，瘀積不散，因而經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，必須以活血化瘀為先。血不活、瘀不散則骨不能接。本方有活血化瘀、利水消腫、清熱涼血之功，尤其對(duì)于開(kāi)放性骨折術(shù)后感染發(fā)熱、火毒內(nèi)攻、熱邪蘊(yùn)結(jié)者，可以起到降溫、止痛、消炎、預(yù)防局部感染的作用。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：779.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：224 ～229.

[3]盧世壁，譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1951 ～1955.

[4]魏永杰，侯德明.外固定架治療新鮮脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2007，29（6）：542 ～ 543.

[5]何英.帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療脛腓骨開(kāi)放性骨折28例報(bào)道[J].中外醫(yī)療，2008，27(18）：36 ～37.