董永海 孫魯偉 王景彥

山東省濰坊市中醫(yī)院（濰坊 261041）

多發(fā)傷中骨盆骨折系高能量損傷所致，常合并頭、胸、腹、四肢等其他部位損傷，出血量大，病情兇險，死亡率高達5%～20%[1]，失血性休克及多發(fā)傷引起的多器官功能衰竭(MODS）是主要死亡原因。外固定支架應用能迅速減少盆腔容量，緩解出血，降低骨折所致并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者近年應用改良三維骨盆外固定架治療多發(fā)傷中不穩(wěn)定性骨盆骨折24例，臨床效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2005年3月－2008年6月收治的多發(fā)傷骨盆骨折患者24例，其中男性18例，女性6例；年齡22～76歲，平均41.5歲；骨折按Tile分類屬B1型12例，B2型6例，C1型2例，C2型3例，C3型1例；車禍傷14例，壓砸傷3例，墜落傷7例；合并傷包括休克2例，尿道及膀胱損傷6例，腸道損傷3例，陰道損傷1例，顱腦損傷2例，神經損傷1例，其他部位骨折4例。所有患者術前常規(guī)骨盆前后位、入口位及出口位X線片檢查，必要時行CT掃描三維立體成像檢查，以了解骶骨骨折及骶髂關節(jié)的損傷情況。

1.2 手術方法 （1）監(jiān)測患者生命體征，對于休克患者首先抗休克治療，待生命體征平穩(wěn)后再行手術。（2）患者仰臥位，骨盆前環(huán)及髂骨嵴消毒鋪巾，首先于髂前上棘后約2cm處局部浸潤麻醉，4mm克氏針穿皮膚至髂骨，以自制開口器鉆開骨皮質后，再以自制鉆孔器順髂骨松質骨在髂骨內外板間左右旋轉緩慢進入髂骨約5cm，以椎弓根探子探查髂骨內外板是否完整，然后將直徑5mm的外固定螺釘旋入髂骨，髂骨螺釘盡量指向髖臼頂方向。然后再于第1螺釘后方約3cm處以同樣方法旋入第2根外固定螺釘。同樣方法于對側旋入兩根外固定螺釘。安裝并鎖定兩枚橫行固定夾棒，最后安裝連接兩側“?”型支架。（3）助手按住對側骨盆，術者手握橫行固定夾棒行患側髂骨的提拉內收及外展復位動作，復位滿意后鎖定“?”型支架。對垂直不穩(wěn)的骨折待兩側髂骨外固定螺釘鎖定后，以一側為支點，握住另一側髂骨釘固定橫行夾棒做患側髂骨的頭尾側復位，復位滿意后鎖定支架。再次透視骨折復位良好后紗布包扎針眼，完成手術。

2 療效觀察

2.1 療效標準 根據骨折復位、疼痛、步態(tài)、肢體長度、髖關節(jié)活動度等分為優(yōu)、良、中、差4類。優(yōu)：解剖復位，術后無痛，肢體等長，行走自如，髖關節(jié)活動正常。良：復位滿意，術后偶感疼痛，肢體短縮 ＜0.5cm，行走正常，髖關節(jié)活動正常。中：復位基本滿意，術后輕、中度疼痛，快行困難，肢體短縮0.5～2.0 cm，髖關節(jié)活動稍受限。差：復位不滿意，疼痛明顯，行走困難，肢體短縮≥2.0 cm，髖關節(jié)活動受限。

2.2 治療結果 24例經治療，結果為“優(yōu)”者15例，“良”者6例，“中”者3例，優(yōu)良率87.50%。24例患者均全部一次順利完成手術，手術時間18～30min，平均23min，創(chuàng)傷均為4個直徑約6～8mm皮膚創(chuàng)口，出血極少，且無針眼感染發(fā)生。術后全部病例均予隨訪，時間6個月至2年，平均18.4個月。所有骨折均于6個月內愈合，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合及延遲愈合，所有患者無休克、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

骨盆骨折常合并其他臟器損傷，出血量大。以往治療的重點在骨盆骨折的合并癥、并發(fā)癥上，因而康復時間長，并發(fā)癥多。骨盆骨折的傳統(tǒng)治療方法為手法復位并用骨盆兜懸吊等固定，此法多因復位、固定效果不佳，導致骨折愈合不理想及遺留腰骶部不適、慢性疼痛、肢體跛行等，且易出現(xiàn)由于長期臥床導致的并發(fā)癥。骨盆骨折切開復位內固定治療，創(chuàng)傷大、出血多、手術時間長，在多發(fā)傷急診救治中較難開展，待病情穩(wěn)定后，骨折復位難度加大，故切開復位不是急診救治的首選[2]。

多發(fā)傷合并骨盆骨折常應用外固定，早期外固定支架固定可以減少出血量原因主要如下：(1）通過減少腹膜后的容量，而對腹膜后血腫產生填塞作用；(2）減少骨折面的活動，更有效地促進血凝塊形成[3]。Riemer等研究表明即刻外固定可將低血壓患者的死亡率由41%減至21%。Moreno、Burgess等報告，不穩(wěn)定骨盆骨折患者即刻給予外固定，輸液量明顯減少，有利于休克的糾正[4]。骨盆外固定架治療骨盆骨折的優(yōu)點在于：損傷小、操作簡單、固定可靠；可調節(jié)性大、并發(fā)癥少，在急診室或手術室操作均可；可有效減小骨盆容積控制出血，有利于復蘇及合并傷的進一步診斷處理；可做為最終治療手段，也可用于臨時固定，待病情穩(wěn)定后進一步治療骨折如內固定。本組患者均采用外固定架復位固定并作為最終治療手段，效果滿意。

在多發(fā)傷中明確診斷十分關鍵，特別是合并脊柱損傷的多發(fā)傷，核磁共振是必不可少的檢查，傳統(tǒng)的骨盆外固定支架解決了搬動的難題，卻又遇到了金屬支架干擾無法檢查的困擾，改良三維骨盆外固定架克服了傳統(tǒng)外固定架的缺點，采用碳纖維材料，不干擾核磁共振的檢查，能夠提供明確的診斷。改良三維骨盆外固定架通過對髂骨螺釘植入操作方法、器械及外固定支架外形的改進，使得操作更加簡單、安全，前端呈圓弧扁平狀的鉆孔器柔性進針，保證不會穿透皮質，避免進入腹腔傷及臟器，而外固定架采用“?”安裝極為方便，并能在內收外展、垂直方向上對骨折進行復位，解決了外固定支架對垂直以為難以復位的難題。改良三維骨盆外固定架完全達到手指觸摸法三維骨盆支架固定效果，創(chuàng)傷小，操作環(huán)境要求低，且僅需給予外固定螺釘及自制開口器、鉆孔器消毒即可，改良后的技術可在基層醫(yī)院推廣應用。

[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：817～827.

[2]賈濤.265例骨盆骨折伴多發(fā)傷的救治體會 [J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(4）：299 ～ 300.

[3]劉沂.骨盆與髖臼骨折[M].上海：上?？茖W技術出版社,2004：81～95.

[4]S.Terry Canale，主編.坎貝爾骨科手術學 [M].盧世璧,譯.第10版.濟南：山東科學技術出版社,2006：2837～2866.