劉春蘭

大同市三醫(yī)院（037008）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是從周圍靜脈（貴要V、肘正中V、頭V）導入末端位于中心靜脈的置管技術，適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液、需輸注高滲性或粘稠性液體者，尤其腫瘤患者，化學療法是臨床治療的重要手段，但長期的化療易致靜脈損傷及藥物外滲引起的局部皮膚損傷，給患者造成機體和經(jīng)濟上的損害。大同市三醫(yī)院2006年4月至2010年1月對各療程、大劑量化療患者實行PICC后，減輕了患者反復穿刺的痛苦，杜絕了化療藥物外滲的發(fā)生，取得了良好的社會效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者210例，男76例，女134例，年齡20～78歲，平均58歲，肺癌50例，胃癌70例，乳腺癌75例，肝癌6例，骨腫瘤3例，腸癌6例，所用的藥物為諾維苯、紫杉醇、長春瑞賓、氟尿密啶、阿霉素等，PICC導管留置時間40～310d，盡管PICC有許多優(yōu)點，但仍存在一些并發(fā)癥，經(jīng)及時處理后均順利完成化療周期。

1.2 穿刺方法

采用BD公司4～5F導管，置管前向患者及家屬說明置管的優(yōu)點，解除患者的思想顧慮，簽署知情同意書.置管中嚴格按照BD公司提供的安全型PICC操作程序進行操作。置管過程特別注意：①安全型穿刺鞘在開啟包裝時，切勿觸碰白色按鈕，以免穿刺針彈回影響使用。②回抽導絲較測量刻度少于1cm以免損壞導管。置管成功后在護理記錄單上記錄穿刺日期、時間、部位、導管置入長度、臂圍，患者主訴及用藥情況等。

2 護 理

2.1 置管前護理

詳細向患者說明置管的目的、注意事項、穿刺方法、經(jīng)濟費用，獲得患者及家屬的同意并在知情同意書上簽字，做好健康宣教工作，消除患者的心理壓力，使患者認識到置PICC管不影響日常生活，而且避免了化療藥物對血管的損害，使患者在置管時真正做到身心放松狀態(tài)。

2.2 置管后護理

2.2.1 置管過程嚴格執(zhí)行無菌操作原則，動作輕柔、穿刺部位24h更換無菌敷貼一次，以后每周更換1～2次，如有滲血及時更換，并按壓數(shù)分鐘，每次輸液前先注入20mL生理鹽水確認導管通暢，輸液后用20mL濃度為100U/mL的肝素鹽水脈沖方式正壓封管。換藥時觀察并記錄導管刻度，自下向上撕去無菌貼膜，注意觀察插管處有無紅、腫、熱、痛、液體滲漏等，及時詢問患者自覺癥狀，給予心理護理。

3 置管后相關并發(fā)癥的預防及護理

3.1 靜脈炎

本組26例出現(xiàn)靜脈炎，穿刺上方發(fā)紅、腫脹，患者自覺疼痛，處理方法：首先抬高患肢，行50%硫酸鎂濕敷4～6次/d，每次10～30min與海普林交替外用，可同時給予口服阿司匹林、雙嘧達莫等藥物，必要時可給予激素治療，也可局部理療，更有效的是金黃散加黃酒外敷，3d左右癥狀消失，有文獻報道靜脈炎的發(fā)生率為2.6%～9.7%[1]，通常與穿刺插管時的機械性損傷有關，后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學刺激及患者的特殊體質(zhì)有關。靜脈炎的預防：①嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒后待干再行穿刺，否則消毒劑可沿穿刺道侵入血管造成化學性刺激，引起靜脈炎。②減少機械性刺激，盡可能選擇貴要靜脈，同時，送管時動作要輕柔，以減輕對血管內(nèi)皮的機械損傷，避免在同一血管反復穿刺，防止引起血管損傷導致血栓性靜脈炎。③加強置管后的護理，更換敷料時，導管脫出部分切勿再送入血管內(nèi)，以防止局部皮膚表面細菌通過，皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細菌性靜脈炎。

3.2 導管堵塞

本組12例導管堵塞，據(jù)統(tǒng)計，導管在使用過程中導管堵塞占拔管的21%[2]，其原因大致分兩大類：血栓性堵塞和非血栓性堵塞，前者是由于血液返流，在管腔內(nèi)形成凝血塊或血栓所致；后者原因較多，如導管扭曲、打折、藥物結晶沉積等。處理方法：血栓形成堵塞導管，通常先抽吸，將抽出凝血塊棄掉，尿激酶溶栓反復進行，直到回血良好，導管通暢。導管堵塞的預防：①使用可來福末端連接，此接頭有正壓封管的作用，防止回血。②正確沖管封管，采用20mL生理鹽水脈沖式動作，使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁，文獻報道[3]，生理鹽水能維持細胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)水鈉平衡及血循環(huán)密切相關，充于血管內(nèi)可防止血栓形成，有效防止堵管。

3.3 導管異位

為了減少導管異位的發(fā)生，插管至20cm左右時，囑患者頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，以便導管順利進入上腔靜脈。特別消瘦的患者由助手按壓頸部血管，防止進入頸靜脈。做X線檢查，以確認導管尖端位置[4]。

3.4 導管感染

PICC導管相關的感染主要有3種：局部感染、隧道感染、導管相關的血流感染。引起導管相關感染的微生物最常見是表皮葡萄球菌，約占的CR-BSI 30%，其次是金黃色葡萄球菌，約占13.3%，再者是腸球菌，約占12.8%，另外約有5.8%CR-BSI的是由念珠菌引起的[5]。本組1例患者發(fā)生導管感染，體溫在38～38.5℃，遵醫(yī)囑應用抗生素，局部給予熱敷、理療、換藥，經(jīng)處理后癥狀消失，繼續(xù)使用至療程結束，一般無需拔除導管。

導管相關感染的預防非常重要，應采取綜合措施：①嚴格執(zhí)行無菌操作，選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法，采用合適的敷料覆蓋導管部位，可選用火棉膠敷料，其可釋放銀離子，抑制細菌生長，常用的普通透明敷料有增加導管感染的風險。②每周一次低劑量抗凝劑和溶栓劑，預防管內(nèi)血栓形成，應用含抗生素的導管，可使管腔內(nèi)保持較高的抗生素濃度，以減少導管內(nèi)的菌落數(shù)。③制定嚴密的護理流程及護理措施，培養(yǎng)護理人員的技術，加強責任心，認真實施。

4 小 結

PICC是在直視下穿刺外周血管中心靜脈置管，操作簡便、安全，在導絲引導下置管成功率在96%以上，置管后避免了化療藥物對血管的損傷，而且可自由活動，提高了患者的生活質(zhì)量，但該方法易引起相關的并發(fā)癥，所以要求護理人員必須做好置管操作、置管后護理、以及對并發(fā)癥的正確預防、處理，才能提高PICC置管的安全使用率，使患者真正體會到“一針治療”的優(yōu)越性。

[1] 譚海梅.腫瘤病人行PICC置管的臨床觀察與護理研究[J].實用護理雜志,1999,15(11):37-38.

[2] 賴麗芳.外周靜脈穿刺中心靜脈置管在老年病人中的應用及護理[J].現(xiàn)代護理,2001,7(8):73-74.

[3] 鄭春輝.PICC的并發(fā)癥及防治[J].中華護理雜志,2004,39(9):700-702.

[4] 郭秀茹.PICC置管116例體會[J].河南外科學雜志,2005,11(5):5.

[5] 杜麗萍.兩種不同途徑中心靜脈置管的效果比較[J]腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2003,10(3):163-165.