金高娃 李全福

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院腫瘤科（017000）

對于Ⅱb期以上中晚期宮頸癌，國內(nèi)外大量的宮頸癌同步放化療與單純放療的隨機分組研究的薈萃分析已證實，同步放化療較單純放療提高了生存率、降低了30%～50%死亡風(fēng)險，美國國家癌癥研究所已將順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療作為中晚期宮頸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[1]。順鉑同步放化劑量強度達到40mg/（m2·周）時主要毒副反應(yīng)是惡心、嘔吐、骨髓抑制和放射性膀胱炎，能完成4次及以上化療用藥的患者依存率只有58%[2]，為探討低毒高效的放化聯(lián)合治療方式，我們采用順鉑30mg/（m2·周）同期放化進行臨床治療，體會如下。

1 資料與方法

1.1 患者情況

2008年5月31日至2009年6月1日共完成18例患者入組，中位年齡42歲，年齡范圍40～69歲，其中Ⅱ期8例，Ⅲ期6例，Ⅳa期4例，均為鱗癌患者。患者入組前均必須獲取病理學(xué)診斷依據(jù)，胸正側(cè)位片及腹部B超相關(guān)臨床輔助檢查排除遠處轉(zhuǎn)移；一般情況良好，年齡≤75歲，KPS≥70分，相關(guān)輔助化驗無放化療禁忌證。

1.2 治療方法

順鉑30mg/（m2·周），每周放療的第1天同步靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用6周；放療方法：兩組患者外照射放療采用直線加速器盆腔大野DT30Gy后中央擋鉛改為盆腔四野加量照射至DT50Gy，分割劑量180～200cGy/F，常規(guī)分割，盆腔四野照射期間每周局部后裝銥192照射1次，每次劑量6Gy，共6次，A點劑量達3600cGy。

1.3 療效評價

觀察主要終點指標(biāo)是無進展生存期，次要指標(biāo)為總生存期和臨床緩解率，放化同期治療毒副反應(yīng)發(fā)生情況按照RTOG-EORTC標(biāo)準(zhǔn)進行評價。

1.4 隨訪情況

所有18例患者均完成隨訪，起始時間為隨機入組時間，隨訪至2010年5月31日，隨訪時間為12～23個月。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

順鉑同期放化療組CR（完全緩解）8例，PR（部分緩解）7例，SD（穩(wěn)定）3 例，PD（疾病進展）0例，總有效率83%，臨床獲益率（CR+PR+SD≥24）89%。

2.2 隨訪12個月終點指標(biāo)

小劑量順鉑同期放化組1年無進展生存率和總生存率為78%和94%，1例48歲患者于治療后6個月復(fù)發(fā)，采用異環(huán)磷酰胺聯(lián)合順鉑聯(lián)合博萊霉素方案解救治療有效，后再次進展于隨訪12個月時死亡，1年生存率為94%；3例患者盆腔局部復(fù)發(fā)，1例患者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率分別為 17 %（3/18）和6 %（1/18）。

2.3 毒副反應(yīng)

順鉑同期放化組Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率達78%（14/18），Ⅲ度骨髓抑制達11%（2/18），Ⅰ～Ⅱ度消化道反應(yīng)達61%（11/18），Ⅲ度消化道反應(yīng)達17%（3/18），導(dǎo)致治療時間延長。隨訪12個月時順鉑同期放化組1例患者出現(xiàn)Ⅱ度放射性膀胱炎，1例出現(xiàn)Ⅰ度放射性直腸炎。

3 討 論

順鉑同步放化劑量強度達到40mg/（m2·周）時主要毒副反應(yīng)是惡心、嘔吐、骨髓抑制和放射性膀胱炎，能完成4次及以上化療用藥的患者依存率只有58%[2]，為探討低毒高效的放化聯(lián)合治療方式，我們采用低劑量順鉑30mg/（m2·周）作為同步放化的劑量強度，85%的患者可以完成至少4個周期同步治療，患者治療依從性明顯改善。2009年，Patyánik等[2]對鉑類不同劑量水平同步放化療效和毒副反應(yīng)臨床試驗比較的結(jié)果也證實順鉑30mg/（m2·周）同步放化與40mg/（m2·周）療效相同，毒副反應(yīng)明顯下降，具有更佳治療獲益比[3]。

順鉑同期放化組CR率44%，PR率39%，總有效率83%，臨床獲益率89%，在近期療效分析中采用了臨床獲益率[4]這一觀察指標(biāo)，仔細分析我們獲得的近期CR療效，低于國內(nèi)黃健、蔣麗等對局部晚期宮頸癌同期放化療近期CR率的報道（70%～80%），這可能同我們?nèi)虢M患者中Ⅲ期和Ⅳa期比例占全部患者比例高達56%，尤其是Ⅳa期比例高達22%，且全部入組患者只有18例有關(guān)[1,5]。而且，我們采用3.0 MRI放療前后作為評效手段，在放療結(jié)束后1個月復(fù)查盆腔MRI，宮頸T2WI表現(xiàn)有高信號殘留的按照部分緩解（PR）評價療效，但有報道宮頸癌放療后各種程度的變性、壞死腫瘤可以表現(xiàn)為T2WI高信號，我們的評價方法可能會對完全緩解的療效低估[6]。

無進展生存時間是一個非常重要的中間替代指標(biāo)，比總生存時間所需時間短且樣本量少，不會受到潛在其他治療的混淆，不僅可以反應(yīng)治療療效，還可以反應(yīng)治療相關(guān)毒副反應(yīng)[7]。順鉑同期放化組隨訪12個月時無進展生存率為78%，總生存率（OS）94%，我們將會對更長期生存情況進行隨訪。順鉑同期放化組Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率達78%（14/18），Ⅲ度骨髓抑制達11%（2/18），Ⅰ～Ⅱ度消化道反應(yīng)達61%（11/18），Ⅲ度消化道反應(yīng)達17%（3/18），導(dǎo)致治療時間延長。放射治療遠期并發(fā)癥放射性直腸炎多發(fā)生在放療6個月～2年間，放射性膀胱炎在放療后1年出現(xiàn)[8]，順鉑同期放化組觀察到了6%的Ⅱ度以下放射性直腸炎和放射性膀胱炎，遠期毒副反應(yīng)需要更長的隨診時間。

我們認(rèn)為小劑量順鉑同期放化療效可靠、毒副反應(yīng)明顯降低，患者依從性良好，值得進一步增加例數(shù)、延長時間進行療效觀察。

[1] Wang N,Guan QL,Wang K,et al.Radiochemotherapy versus radiotherapy in locally advanced cervical cancer: a meta-analysis[J].Arch Gynecol Obstet,2010 Feb 16.

[2] Patyánik M,Nemeskéri C,Póti Z.Concomitant radiochemotherapy of cervical cancer: is it justified to reduce the dosage of cisplatin?[J].Strahlenther Onkol,2009,185(9):582-587.

[3] 王奇璐.腫瘤科主治醫(yī)師980問[M].2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2006:986-988.

[4] 趙新,蔡曉虹,余萍等.健擇聯(lián)合卡鉑或順鉑治療晚期非小細胞肺癌[J].腫瘤防治研究 2007,34(10):787-789.

[5] 姜麗,郝權(quán),王慧玉.順鉑與多西紫杉醇同步放化療治療中晚期宮頸癌64例療效觀察[J].癌癥進展,2006,6(5):454-458.

[6] 王勁,張雪林,趙俊義等.MRI診斷放射治療前后宮頸癌的臨床價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2004,12(5):355-357.

[7] 馮奉儀.抗腫瘤新藥臨床研究終點[R].第五屆全國抗腫瘤藥物臨床研究GCP培訓(xùn)班教材,2009:16-20.

[8] 殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn)等.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1038-1041.