張雪榮

黑龍江省柴河林業(yè)醫(yī)院麻醉科（157131）

通常在臨床麻醉過程中，醫(yī)師一般會采取提前用藥的方式來減輕或降低后繼供藥所產(chǎn)生的影響。當(dāng)受到傷害性的刺激時(shí)由于它會引起外周和中樞的敏感，使之敏化而且這樣會持續(xù)整個(gè)受傷的過程，這時(shí)候如果手術(shù)前用藥就會阻斷由手術(shù)的刺激而引起的中樞神經(jīng)的刺激，從而減輕疼痛，實(shí)驗(yàn)早以證明術(shù)前使用阿片類或局麻類藥可以減輕術(shù)后的疼痛感。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAⅠ～Ⅱ級選擇期行下肢關(guān)節(jié)鏡檢手術(shù)患者70例，體質(zhì)量為40～100kg，年齡為17～60歲，將之分為兩組，分別是實(shí)驗(yàn)組（A）和對照組（B），各35例，手術(shù)前心、肝、脾、肺、腎均無異常，也不對阿片類藥物過敏，總之，術(shù)前一切均符合條件，均在醫(yī)師指導(dǎo)下正常進(jìn)行。

1.2 方法

患者入室后監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率各項(xiàng)指標(biāo)。然后開放上肢靜脈，輸入復(fù)方乳酸鈉，行椎管內(nèi)阻滯，阻滯平面固定后，從靜脈輸入瑞芬太尼，誘導(dǎo)量為0.59μg/kg(誘導(dǎo)速度為0.54μg/s)。在持續(xù)誘導(dǎo)后7min，觀察并記錄這段時(shí)間的呼吸變化，之后再以0.05μg/(kg·min)輸入。B組開始就一直持續(xù)以0.05kg/(kg·min)輸入。在這段時(shí)間內(nèi)，不再使用其他的鎮(zhèn)痛類藥品，也不給予氧氣機(jī)。然后記錄患者用藥之前的RR、BP和血氧飽和度，以及用藥期間的RR、血氧飽和度最低值、呼吸暫停時(shí)間和呼吸末二氧化碳濃度。呼吸抑制標(biāo)準(zhǔn)為：①RR＜12次/min；②呼吸暫停時(shí)間＞15s；③血氧飽和度＜94%；④呼吸末二氧化碳濃度＞55mmHg。只要發(fā)生其中一種指標(biāo)不符即鑒定為呼吸手到抑制。如果期間患者心率＜50次/min就需要給予阿托品，如果血壓降低高于基礎(chǔ)血壓的30%，就給予麻黃堿，如果患者呼吸抑制嚴(yán)重，就給予語言刺激并吸氧。通過比較實(shí)驗(yàn)組與對照組的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來分析瑞芬太尼預(yù)前誘導(dǎo)與持續(xù)輸入對呼吸抑制的影響。

2 結(jié) 果

A實(shí)驗(yàn)組中由于誘導(dǎo)量的輸入出現(xiàn)29例的呼吸抑制，另外的6例一切正常，而后在持續(xù)輸入過程中，之前的29例發(fā)生呼吸抑制的患者有21例已經(jīng)不在發(fā)生呼吸抑制，只有剩下的8例仍然有抑制情況。B對照組中，有23例發(fā)生呼吸抑制，只有12例沒有發(fā)生類似的情況。

3 討 論

瑞芬太尼在現(xiàn)下的臨床麻醉中應(yīng)用相當(dāng)之廣泛，但它有個(gè)弊病就是用藥的過程中會產(chǎn)生呼吸抑制作用。我們在健康的志愿者中一次給予負(fù)荷劑量的瑞芬太尼0.59μ/kg之后，在2.4min出現(xiàn)最強(qiáng)的呼吸抑制。由于瑞芬太尼主要作用于位于腦干的μ受體，當(dāng)它受到激動后會對呼吸產(chǎn)生抑制作用。預(yù)先注射會阻斷手術(shù)損傷所引起的傷害性刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，從而使其興奮性受到抑制，從而產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的效果[1]。

本實(shí)驗(yàn)中A組在被給予瑞芬太尼0. 59μg/kg的誘導(dǎo)量后有29例發(fā)生了呼吸抑制，這是因?yàn)榭焖僬T導(dǎo)對呼吸產(chǎn)生的抑制作用，且在輸入誘導(dǎo)劑量后的2.4min呼吸抑制作用會達(dá)到頂峰，但瑞芬太尼的藥物半衰期相當(dāng)恒定，不論輸注時(shí)間多長，均為3～5min，而誘導(dǎo)后觀察時(shí)間為7min，因此可以得出持續(xù)輸入過程中出現(xiàn)的呼吸抑制并不是由于預(yù)先輸入瑞芬太尼的快速誘導(dǎo)所產(chǎn)生的，而是因?yàn)轭A(yù)先輸入的瑞芬太尼作用于阿片受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的環(huán)節(jié)[2]。

本試驗(yàn)中，A組患者預(yù)先誘導(dǎo)的情況下，6例患者沒有出現(xiàn)呼吸抑制的狀況，在后續(xù)輸入的過程中，該6例患者仍舊沒有出現(xiàn)呼吸抑制，說明誘導(dǎo)量和后續(xù)輸注量對于這幾名患者用量相對較少。因?yàn)槭褂萌鸱姨岬膫€(gè)體差異較大，所以，預(yù)先輸入可以起到對瑞芬太尼較為耐藥的患者的預(yù)測，即如果開始給予誘導(dǎo)劑量對患者無抑制作用，則其后續(xù)的輸入也不會發(fā)生呼吸抑制。而對于耐藥性低的患者由于預(yù)先的誘導(dǎo)量會使其產(chǎn)生呼吸抑制，在后續(xù)中產(chǎn)生耐藥性，所以無法對其做出預(yù)測。

[1] 耿志宇,許幸,吳新民.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注誘導(dǎo)時(shí)的量效關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(4):260-263.

[2] 楊鳳泉,趙子良,董慶龍.瑞芬太尼在經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,18(15):F02.