王洪兵 張普晟 李桂風(fēng)

山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院骨科（272200）

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院自2009年5月至2010年4月使用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）進(jìn)行體內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療老年股骨粗隆之的間骨折，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共32例，其中男15例，女17例；年齡65～90歲，平均72.6歲。我們按Evans股骨粗隆骨折分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，得到的結(jié)果是：Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，ⅢA型10例，ⅢB型4例，Ⅳ型2例，逆粗隆型2例。術(shù)前請相關(guān)科室協(xié)助治療病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

本組選用蘇州捷邁PFNA髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。所有患者入院后經(jīng)過各項(xiàng)檢測，3～7d內(nèi)手術(shù)。手術(shù)在骨科牽引床上進(jìn)行，輔助C型臂X線機(jī)透視監(jiān)控骨折復(fù)位。選擇大粗隆頂點(diǎn)中央為進(jìn)針點(diǎn)，正確置入導(dǎo)針后，投照側(cè)位像，導(dǎo)針應(yīng)位于髓腔中央，以空心鉆開孔后安裝好長度合適的PFNA主釘，沿導(dǎo)針插入髓腔，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角約15°，置入螺紋導(dǎo)針，透視下確定導(dǎo)針位置正位片導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頭中下1/3，側(cè)位片導(dǎo)針應(yīng)位于頭頸中間，空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)后沿套筒插入螺旋刀片，捶擊至限深處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器，使螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態(tài)，再應(yīng)用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后擰入主釘尾帽，再次透視無誤后逐層關(guān)閉切口。由患者的具體情況，兩到四周后多數(shù)患者就能下地活動(dòng)。辦理出院手續(xù)后每3周復(fù)查1次，在骨折臨床愈合后每5個(gè)月攝片1次，根據(jù)患者的愈合情況進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，促進(jìn)患者注意安全，防止再次意外的發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組患者32例，術(shù)后隨訪4～18個(gè)月，平均13個(gè)月。住院期間無死亡病例，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評估參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)28例，占90.3%，良2例，占6.4%，差1例，占3.3%。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定物的選擇

老年患者股骨粗隆間骨折多伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，手術(shù)治療可使患者早期活動(dòng)，能夠有效地避免因保守治療長期臥床所帶來的諸如褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥，不僅可以顯著提高患者的生存質(zhì)量，而且還能有效降低病死率[1]。對有條件的患者盡早手術(shù)治療，建構(gòu)患者盡早起床活動(dòng)，減少患者并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器械包括髓外固定體系包括角鋼板、DHS，以及對大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的修復(fù)；髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，對骨折端不進(jìn)行過多剝離，在功能復(fù)位的基礎(chǔ)上置入內(nèi)固定，從而減少了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、失血、感染等[2]。PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大壓力，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，可早期下地行走。該手術(shù)切口小，時(shí)間短，出血少，創(chuàng)傷小。

3.2 PFNA治療的特點(diǎn)

PFNA頭釘為螺旋刀片，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，骨量得到保留，對刀片周圍骨質(zhì)起填壓作用，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出。更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，更有利于患者的早期負(fù)重[3]。

具體應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細(xì)；②復(fù)位時(shí)力度要適中，如果過牽就會(huì)使原來穩(wěn)當(dāng)?shù)墓钦酃亲兊貌挥谠瓉砗?，在我們插入主釘位置容易移位變形；③打入?dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針正位片應(yīng)在股骨頸中下1/3處，在軸位相應(yīng)在股骨頸中間，定位準(zhǔn)確后再打開外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減[4]；④為了確保PFNA尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大，切忌越級擴(kuò)髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂。

綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實(shí)是創(chuàng)傷小，自理起坐快，骨折愈合效果好，另外的特點(diǎn)是并發(fā)癥少，所以應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是治療老年股骨粗隆間骨折并存骨質(zhì)疏松患者的最理想方法。

[1] 李增春,蔡俊峰,王振平等.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)與防范[J].中國矯形外科雜志,2005,13(24):1848.

[2] 張經(jīng)緯,蔣垚,張先龍等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25(1):10.

[3] 陳曉雪,薛峰.PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(11):77-78.

[4] 楊學(xué)義,洪定剛,王效柱等.閉合復(fù)位改良股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折[J].柳州醫(yī)學(xué),2008,12(15):2643.