喻家奎 楊士林 譚志帆

湖北省宣恩縣民族醫(yī)院,湖北 宣恩 445500

膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見的病變,其中膽囊內(nèi)瘺可由炎癥、腫瘤、潰瘍等引起,最常見的是炎癥和結(jié)石。膽囊結(jié)石合并結(jié)腸瘺、十二指腸瘺術(shù)前臨床癥狀及體征缺乏特異性,早期難以做出正確診斷,多在術(shù)中發(fā)現(xiàn) [1],結(jié)石性膽囊炎合并膽囊胃瘺亦難早期做出正確診斷,均在處理上有一定難度,增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)將我院診治結(jié)石性膽囊炎并胃瘺的病例分析如下,以探討改進(jìn)措施,提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2004年至 2009年9月我院收治結(jié)石性膽囊炎合并胃瘺患者共 6例,女 4例,男 2例,38～70歲,平均 59歲,病史 5～13年,均為農(nóng)村患者。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛,無論飽食任何飲食后上腹痛加重,以右上腹甚,胃腸道癥狀重。2例術(shù)前 B超示膽囊充滿型結(jié)石,膽囊萎縮。

1.2 手術(shù)方法：可疑病例常規(guī)采用 “四孔法”解剖分離膽囊周圍粘連。膽囊與胃致密粘連,無明顯間隙,向膽囊內(nèi)注入造影劑,顯示造影劑流向胃內(nèi),則確定膽囊 胃瘺,亦或直接切開膽囊,擠壓胃,經(jīng)膽囊探查見 胃內(nèi)容物溢出,也可確診為胃瘺。術(shù)中確診胃瘺后,雙層縫合封閉瘺口,妥善夾閉膽囊管,必要時(shí)保留瘺口旁部分膽囊壁用于縫合。切除全部或部分膽囊,電凝殘余膽囊粘膜,置腹腔引流管 (視情況亦可不置)及胃管后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

6例均在腹腔鏡下完成瘺的關(guān)閉及膽囊切除術(shù),術(shù)后 8～12d治愈出院,無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1膽結(jié)石合并膽囊 胃瘺的原因：膽結(jié)石有時(shí)是慢性膽囊炎的后續(xù)病變,但多是先形成膽結(jié)石,然后繼發(fā)急性膽囊炎,并引起周圍組織如十二指腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜等附著,形成粘連包裹,若得到及時(shí)有效的治療,可變?yōu)槁阅懩已?。如結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管,因膽汁不能正常排出則易繼發(fā)感染,導(dǎo)致嚴(yán)重的急性化膿性膽囊炎,累及與之粘連的組織,如累及十二指腸或結(jié)腸,若炎癥組織壞疽,則可發(fā)生膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺,膽囊內(nèi)膿性液體得到引流,癥狀可暫時(shí)緩解;如累及胃,與之粘連,反復(fù)刺激腐蝕胃體穿孔包裹形成瘺管,暫時(shí)得到引流,引起較重胃腸道癥狀,進(jìn)食飽餐飲食后胃內(nèi)容液經(jīng)瘺管又到膽囊,故又右上腹痛。

3.2 膽囊 胃瘺的臨床表現(xiàn)：回顧膽囊胃瘺患者的病史及體檢資料,主要反復(fù)發(fā)作右上腹痛,胃腸道癥狀重等表現(xiàn),術(shù)前B超檢查也難以發(fā)現(xiàn)瘺道。歸納本組病例術(shù)前資料,我們認(rèn)為,以下臨床表現(xiàn)可提示膽囊胃瘺的診斷：(1)有嚴(yán)重急慢性膽囊炎病史;(2)萎縮性膽囊炎;(3)值得注意的是右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作及胃腸道癥狀。無論飽食任何飲食后上腹痛,因?yàn)槲竷?nèi)容液可返流至膽囊內(nèi),常出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎;膽汁直接到胃,胃腸道刺激癥狀重,如此反復(fù)。注意在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連嚴(yán)重時(shí),應(yīng)仔細(xì)探查分離粘連,不要忽視罕見的膽囊胃瘺。

3.3 膽囊胃瘺的治療：本組 6例術(shù)中確診膽囊胃瘺的患者均在腹腔鏡下完成手術(shù),術(shù)后逐漸恢復(fù)進(jìn)食,未應(yīng)用生長(zhǎng)抑素,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,表明由熟練腹腔鏡縫合技術(shù)的醫(yī)師手術(shù),膽囊 胃瘺可行腹腔鏡手術(shù)。由于瘺口一般較小,可縫合關(guān)閉,經(jīng)禁食、胃腸減壓等對(duì)癥治療可痊愈。

[1]張斌,王群偉.膽內(nèi)瘺：附 32例漏診分析 [J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16(2)：50-52.