鄧冠忠

廣東省五華縣婦幼保健院普外科,廣東 五華 514400

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,闌尾炎腹腔鏡手術(shù)切除越來越被大家認(rèn)可和接受。但是一部分闌尾炎患者利用小切口 (約 1.5～2.5cm)切除闌尾,不但可使腹壁穿刺孔減少,同時(shí)也減少了因腹腔鏡穿刺以及氣腹引起的并發(fā)癥與意外情況,經(jīng)臨床觀察療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者男 102例,女 86例,年齡 4～75歲,平均 32歲。其中壞疽性闌尾炎 12例,合并穿孔并局限性腹膜炎8例,化膿性闌尾炎 138例,淺表性炎癥 30例。

1.2 手術(shù)方法:選擇全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉,小兒選擇基礎(chǔ)麻醉+適當(dāng)應(yīng)用肌松藥。選擇麥?zhǔn)锨锌?162例,4例縱切口 (手術(shù)討論闌尾位置偏高以便延長切口可能),其余均為橫行切口,尤其壓痛最明顯處偏內(nèi)者,皮膚切口 1.5～2.5cm,而腹外斜肌腱膜切口應(yīng)長約 4.5cm,切口達(dá)腹膜外時(shí)充分鈍性分離使腹膜向切口膨出[1],以得于顯露。護(hù)皮以蚊式鉗夾腹膜與護(hù)皮墊,使腹膜完全覆蓋切口,術(shù)前 B超示有積液者應(yīng)用吸引器避免腹腔滲液或膿液污染切口。闌尾尋找時(shí)應(yīng)注意:由于切口小,應(yīng)注意不可將腸管提出切口處過多,否則會(huì)因切口小而致卡壓。順行或逆行切除闌尾。有膿液時(shí),不沖洗腹腔,充分吸引,甲硝唑紗布蘸拭,尤其是直腸陷窩,必要時(shí)放置引流管。縫合腹膜后縫淺筋膜及皮膚前筆者常規(guī)采用 3%聚維酮碘及甲硝唑沖洗切口 2次,證實(shí)減少術(shù)后切口感染并發(fā)證大有好處。

2 結(jié)果

1例為腹膜后位,尋找困難而延長切口,3例因麻醉不順利而延長切口,2例因粘連、水腫嚴(yán)重而延長切口,除腹膜后位出現(xiàn)切口感染外,余均無切口感染發(fā)生,該組中有30例闌尾淺表性炎癥且切口保護(hù)良好無明顯污染者,切口予以生物膠粘合,其中有 2例形成皮下積液 (分析原因可能因皮下組織較薄,未予縫合所致),余 28例愈合良好且瘢痕形成不明顯,且免除了拆除縫線及縫線壓痕所致的瘢痕形成。小切口者住院 2～7天,平均 4天。經(jīng) 2.5年隨訪均無腸粘連,無殘株炎癥、無腸間及盆腔腫脹,糞瘺發(fā)生。

3 討論

3.1 合理選擇患者:發(fā)病時(shí)間短,一般少于 48h,在此時(shí)即便有粘連及大網(wǎng)膜覆蓋,其炎癥反應(yīng)也相對(duì)較輕,易于術(shù)中操作,粘連易于分離 (可以手指鈍性分離)?；颊邞?yīng)中等肥胖以下,腹壁厚度較薄,利于手術(shù)中小切口暴露。術(shù)前仔細(xì)查體及詳細(xì)詢問病史,若為慢性且本次發(fā)病 ＞72h,腹膜炎癥狀明顯,尤其化膿性闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎不宜采用,此類患者粘連廣泛且堅(jiān)固,組織質(zhì)脆水腫明顯,術(shù)中操作困難。故臨床觀察對(duì)于急性單純性闌尾炎中等肥胖的患者尤為適用。

3.2 B超在診斷治療中必不可少[2]:若患者有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛,B超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間積液 (往往考慮早期闌尾炎癥的滲出),此時(shí)手術(shù)小切口的成功率極高 (炎癥反應(yīng)輕,污染輕,粘連輕,術(shù)后恢復(fù)快);若B超提示右下腹管狀低回聲,而不是伴有粗大光點(diǎn)回聲的液性暗區(qū),表示闌尾炎癥明顯而未形成闌尾周圍膿腫,這時(shí)手術(shù)小切口的成功率也很高;若B超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間或直腸陷窩積液,這樣往往提示闌尾位于盲腸后位(結(jié)腸氣體組織干擾不易發(fā)現(xiàn)闌尾),手術(shù)時(shí)輕柔操作,沿結(jié)腸帶尋找也不困難的;若B超提示回盲部低位回聲團(tuán)塊或提示闌尾周圍膿腫,此時(shí)回盲部往往炎性反應(yīng)顯著,組織水腫較脆,易出血,手術(shù)相對(duì)損傷大,應(yīng)充分顯露手術(shù)視野,選用小切口是極為不妥的。

3.3 良好的麻醉效果是手術(shù)成功的重要因素之一:只有肌松效果滿意,切口伸縮性大,且腹膜切口往往比皮膚切口大許多,易于暴露,麻醉建議選用T 11～12間隙[3],臨床觀察此段麻醉牽拉反應(yīng)極輕,很少引起呃逆,這樣術(shù)中腹壓減輕,易于操作。

3.4 手術(shù)操作要點(diǎn):(1)皮膚切口盡可能小;(2)腹外斜肌腱膜的切口要大于皮膚切口,約 4.5cm;(3)鈍性分離的肌層組織范圍要大;(4)達(dá)腹膜外時(shí)充分游離使腹膜膨出,這樣腹膜切口后寬大且闌尾易于提出切口外;(5)護(hù)皮應(yīng)將腹膜提出至腹壁以上,以蚊式鉗夾腹膜與護(hù)皮墊,避免切口污染;(6)尋找闌尾方法[4]:①切口切開后如見回腸袢充填切口內(nèi)將其向下內(nèi)方推開,或提起一段回腸袢沿回腸系膜向右下方尋找,回盲部闌尾多位于其下外方;②如切口內(nèi)所見升結(jié)腸,找出 3條結(jié)腸帶在盲腸末端匯合處,即為闌尾根部;③以術(shù)者食指沿右骶髂關(guān)節(jié)外動(dòng)脈搏動(dòng),在該動(dòng)脈搏動(dòng)上行至骶關(guān)節(jié)前方手指受阻不能上行,是為小腸系膜根在后腹壁上的附著點(diǎn)終端,?？捎|及基底部;④若上述方法尋找闌尾困難,則沿盲腸及升結(jié)腸外側(cè)切開腹膜,將升結(jié)腸及盲腸內(nèi)翻,于盲腸后位及腹膜后位找到闌尾[5]。

3.5 決不盲目追求小切口:闌尾切除應(yīng)以安全第一,副損傷控制在最小程度以下。手術(shù)者本身的手術(shù)習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)也至關(guān)重要。

3.6 優(yōu)點(diǎn):闌尾經(jīng)過小切口手術(shù)切除使患者的住院平均日縮短基本同腹腔鏡手術(shù),且加快床位周轉(zhuǎn)率,相應(yīng)提高每日床位收入,同時(shí)由于縮短住院時(shí)間從而減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床觀察該方法不失為靈活可行,創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少,且容易被患者及家屬接受的微創(chuàng)術(shù)式。尤其橫切口沿皮紋方向,瘢痕形成不明顯,不影響美觀。本科自開展該術(shù)式以來已收到良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1]M.L.格利埃德曼.外科手術(shù)技巧圖譜 [M].西安:世界圖書出版公司,1992.308.

[2]周永呂,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué) [M].第四版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002.2040.

[3]劉俊杰.趙俊現(xiàn)代麻醉學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.791.

[4]曹獻(xiàn)庭.手術(shù)解剖學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.657.