杜華文 李劉江

四川省新津縣人民醫(yī)院CT室,四川 新津 611430

在肝臟CT檢查中,多采用平掃加增強(qiáng)方法進(jìn)行,而肝臟病變?cè)诟共緾T檢查中占相當(dāng)大部份,包括腫瘤性 (良性,惡性)和非腫瘤性病變兩大類(lèi),如原發(fā)性肝癌[1],轉(zhuǎn)移性肝癌,肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生,肝血管瘤,肝結(jié)節(jié)性硬化等,它們?cè)贑T平掃時(shí),血供不能正常顯示,因此常采用螺旋CT增強(qiáng)掃描,以雙期掃描為主,加做延時(shí)掃描情況比較少,正因?yàn)槿绱?對(duì)肝臟某些不典型病變或小病變,在雙期掃描中易漏診或誤診,因此,對(duì)臨床高度懷疑有早期病變 (小肝癌)的病例,采用延遲掃描技術(shù)的應(yīng)用就顯得十分重要且必要了,由于各種肝臟病變血供大小和速度不同,延遲掃描技術(shù)對(duì)各種肝臟病變的CT表現(xiàn)及特征就有明顯不同,為減少或避免肝內(nèi)小病灶的漏診或誤診,現(xiàn)將我院對(duì)該技術(shù)的研究應(yīng)用總結(jié)綜述如下:

1 增強(qiáng)掃描技術(shù)選擇:

1.1 對(duì)比劑的用量,在允許使用的范圍內(nèi),造影劑的用量與肝臟強(qiáng)化的程度成正比,我院近年均采用高濃度非離子開(kāi)型造影劑,如碘海醇、碘帕醇均可,造影劑的用量有兩種方案可供選擇①總劑量為 100ml～150ml;②Brink等認(rèn)為,造影劑用量應(yīng)按體重來(lái)計(jì)算,總量為 1.5ml/kg～2.0ml/kg,在成人根據(jù)其體重不同,其用量可能在 75～120ml之間不等,我院常采用 2.0ml/kg標(biāo)準(zhǔn)或總量 100ml標(biāo)準(zhǔn)的方案來(lái)使用,效果比較理想。

1.2 造影劑的選用:造影劑有離子型和非離子型兩大類(lèi),離子型造影毒副作用較大,對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng),主要是由于造影劑的:高滲透性、電子離解、化學(xué)毒性三個(gè)主要因素造成[2],因此,現(xiàn)已少用或不用,而非離子造影劑溶液中,沒(méi)有離子電荷產(chǎn)生,且滲透壓也較低 (600—800)m o s m/kg?H2O、化學(xué)毒性也明顯低于離子型,加之目前此類(lèi)造影劑價(jià)格較低,因此我院離子型造影劑已沒(méi)有使用,均采用非離子型造影劑,如碘海醇、碘帕醇等[3],其優(yōu)點(diǎn)是:安全、增強(qiáng)效果好、病人耐受性好。

1.3 推注速度:造影劑總量選定后,其推注速度不同是影響病灶顯示的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。通過(guò)對(duì)造影劑不同注射速率對(duì)比分析,可以看出:由于肝臟屬雙重供血,注射速度越快,劑量越大,雙期出現(xiàn)的時(shí)間較早,且肝臟強(qiáng)化峰值越高,4ml/S對(duì)比劑注射后的病灶峰值明顯高于 2.5-3ml/S注射時(shí)的峰值,使肝臟病變與正常肝組織之間密度差明顯加大,而肝臟正常組織峰值是不隨造影劑不同及注射速率變化而變化的,基本是個(gè)恒值,由于肝臟病變的檢出率,提供了理論依據(jù),但是過(guò)高注射壓力,有使血管發(fā)生破裂或藥液外滲危險(xiǎn),因此我們常采用 3ml/S壓力比較合適,這樣既減少了意外的發(fā)生,又保證了增強(qiáng)效果。

1.4 延遲時(shí)間的選擇:用碘海醇或碘帕醇非離子型造影劑,按 2.0ml/kg總量,3ml/S速度高壓注射,延遲時(shí)間為雙期掃描后 4-25分鐘不等[4]。

2 肝臟常見(jiàn)病變 CT延遲掃描特征:

2.1 原發(fā)性肝細(xì)胞癌:

由于肝癌屬肝動(dòng)脈供血的腫瘤,因此病灶在增強(qiáng)早期(動(dòng)脈期)強(qiáng)化明顯,而在靜脈期已表現(xiàn)為低密度,在CT增強(qiáng)掃描中特征性表現(xiàn)為:“快進(jìn)快出”。其病理學(xué)基礎(chǔ)為肝臟屬雙重血供,門(mén)靜脈是肝臟的功能血管,肝實(shí)質(zhì) 60%由門(mén)靜脈供血,而肝癌是以肝動(dòng)脈供血為主,典型的肝癌雙期掃描即可確診,因此延遲掃描對(duì)肝癌在雙期掃描中有典型表現(xiàn)者意義不大,不屬本文討論范疇,對(duì)懷疑為有不典型肝癌的患者,則有作延遲掃描必要,嚴(yán)福華等學(xué)者把肝癌病灶的不典型強(qiáng)化在三期:動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期,其中的表現(xiàn)分為:

①動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期:均呈高密度。

②動(dòng)脈期:呈高密度;門(mén)脈期、延遲期:呈等密度。

③動(dòng)脈期:病灶邊緣強(qiáng)化;門(mén)脈期、延遲期:病灶有持續(xù)強(qiáng)化,呈均勻高密度。

上述增強(qiáng)掃描,肝臟在各期不同CT表現(xiàn),與肝癌病灶所致肝血竇改變:①肝血竇擴(kuò)張;②肝血管海綿狀變性;③肝血竇受壓有關(guān),才會(huì)出現(xiàn)部份不典型肝癌的延遲掃描強(qiáng)化。

2.2 轉(zhuǎn)移性肝癌

延遲掃描后其CT表現(xiàn)有:邊緣環(huán)狀強(qiáng)化及中心低密度灶,典型的 “牛眼征”表現(xiàn),人體內(nèi)其它部位腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí),腫瘤細(xì)胞在肝臟內(nèi)寄生,使正常肝血竇受壓,導(dǎo)致宿主肝細(xì)胞因缺血而壞死,而腫瘤邊緣部位因血管受壓濃縮聚積[5],因此在CT延遲掃描時(shí),表現(xiàn)為腫瘤中心缺血壞死密度及瘤周血管受壓聚積而強(qiáng)化的環(huán)形高密度影,典型 “牛眼征”。

2.3 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生 (FNH)

是一種病因未明肝臟病變,是肝臟局部組織呈條狀纖維增生,并形成星狀瘢痕,并以此瘢痕灶為中心向周?chē)螌?shí)質(zhì)呈放射狀分布,將周?chē)谓M織分隔成結(jié)節(jié)狀,瘢痕內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈由肝動(dòng)脈分支發(fā)出,當(dāng)進(jìn)行CT延時(shí)掃描時(shí),典型者表現(xiàn)為:以病灶瘢痕為中心的車(chē)輻狀強(qiáng)化和病灶周?chē)さ沫h(huán)狀強(qiáng)化,表現(xiàn)出典型的 “輪輻征”[6],而不典型F N H也缺乏中心瘢痕強(qiáng)化,則易與肝癌混淆,在顯微鏡下幾乎所有FNH均可見(jiàn)中心瘢痕,而在CT上僅有 1/3可顯示,且伴有出血,壞死及鈣化,延時(shí)掃描則表現(xiàn)為雜密度。

2.4 肝臟炎性假瘤 (IPT)

當(dāng)肝臟因普通炎癥侵襲,導(dǎo)致肝組織壞死,病變局部以炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織再生、毛細(xì)血管增生為特征的肝臟內(nèi)肉牙腫性增殖性病變,外觀似瘤狀[7]。由于病灶內(nèi)含有多種炎性細(xì)胞成份:淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞,導(dǎo)致病灶內(nèi)肝臟組織局部纖維組織及血管增生,注藥后 4-5分鐘 IPT的影像學(xué)特點(diǎn)為:病灶影像的多樣化,其多樣化強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)不同,如:病灶中心低密度區(qū)域代表,含有泡沫樣組織細(xì)胞、槳細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn),而病灶周邊的高密度區(qū)及其中心分隔,代表纖維組織增生,所以 ITP內(nèi)不同程度纖維組織增生,炎性細(xì)胞浸潤(rùn),凝固壞死,是產(chǎn)生ITP多樣化表現(xiàn)的病理基礎(chǔ),某些 CT征象出現(xiàn),與炎癥過(guò)程中特定時(shí)期是相對(duì)應(yīng)的,瘤體大小,強(qiáng)化類(lèi)型在不同時(shí)期內(nèi)可有不同變化[8-9]。

3 延遲掃描的診斷價(jià)值:

3.1 提高小肝癌的檢出率:

在對(duì) 120例 (術(shù)后病理確診)肝細(xì)胞癌中,進(jìn)行三期掃描,動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期掃描時(shí)間分別延遲為 28s、50s、240s～300s,總劑量為 100-120ml,結(jié)論為單、雙期掃描平均靈敏度為 88%,而雙期掃描為 92%,三期掃描為98%,因此,延遲掃描在單期平均靈敏度 88%的基礎(chǔ)上可提高不典型肝細(xì)胞癌患者診斷率約 10%,在各期內(nèi)的檢出率中,其中動(dòng)脈期檢出率 84%,門(mén)脈期檢出率 70%,延遲期檢出率 95%,上述資料顯示以肝動(dòng)脈期和延遲期顯示率最高,因此肝臟增強(qiáng)掃描時(shí)根據(jù)不同的病例加做延時(shí)掃描,能發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)最多及最小病灶,提高肝內(nèi)小 (癌)病灶檢出率。

3.2 有利于肝內(nèi)病灶定性診斷:當(dāng)肝臟病灶表現(xiàn)典型時(shí),雙期掃描即可診斷,無(wú)需延時(shí),當(dāng)病灶CT表現(xiàn)不典型或鑒別困難時(shí),加做延遲掃描就顯得尤為重要,根據(jù)我們的檢查結(jié)果,在完成肝動(dòng)脈期、門(mén)脈期后,追加一組 (延時(shí))掃描,對(duì)不典型或鑒別困難的病例有很大臨床意義,可提高不典型肝癌病灶檢出率,對(duì)經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)病例:

①在非平衡期 (雙期):28s-140s中進(jìn)行。

②延遲掃描在 (平衡期):4min-25min中進(jìn)行。

有 80例HC C(肝癌)在非平衡期CT表現(xiàn)全部為高密度表現(xiàn),31例H C C為低密度,而有 9例在 CT平掃及非平衡期均未顯示的病例,在做了延時(shí)掃描后,則顯示出明顯局限性低密度影;而肝血管瘤在延遲掃描 (平衡期)中全部為:高密度或等密度;90%的轉(zhuǎn)移瘤在非平衡期及平衡期中均表示為低密度像,研究發(fā)現(xiàn):延遲掃描對(duì)出現(xiàn)小肝癌與區(qū)別肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝血管瘤的定性診斷,有重要意義。

綜上所述:我們認(rèn)為螺旋CT三期延時(shí)掃描,對(duì)肝臟內(nèi)病變的診斷與鑒別診斷,尤其是對(duì)肝內(nèi)單發(fā)小病灶檢出率,較雙期CT掃描有明顯提高,對(duì)診斷早期小肝癌具有很大的醫(yī)學(xué)影像學(xué)及臨床意義[10],值得我們的重視。

[1]劉長(zhǎng)軍費(fèi)洪鈞楊昱 李業(yè)勤.多螺旋 CT掃描對(duì)肝癌介入治療效果的評(píng)價(jià)及臨床應(yīng)用 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué).2008,15(23):424-425.

[2]趙虹,周康榮,嚴(yán)福華,肝臟多層螺旋 CT掃描:不同注射速率對(duì)肝臟對(duì)比劑循環(huán)時(shí)間探討,中華放射學(xué)雜志.2004,38(01):82-85.

[3]楊學(xué)華,高劍波,郭華等,泛影葡胺和碘海醇,優(yōu)維顯在螺旋 CT增強(qiáng)掃描中的對(duì)比研究 [J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù).2002,18(06):591-592.

[4]馬吉偉,陳美榮,劉玉元等,肝臟螺旋CT增強(qiáng)掃描的最佳延時(shí)時(shí)間[J],實(shí)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志.2003,04(02):81-82+90.

[5]嚴(yán)福華,曾蒙蘇,周康榮等,螺旋CT多期掃描肝癌誤診分析 (44例報(bào)告)[J].放射學(xué)實(shí)踐.2001,16(06):360-363.

[6]王斐,魚(yú)博浪,張明等,CT診斷肝臟局灶型結(jié)節(jié)增生 1例 [J].放射學(xué)實(shí)踐.2004,19(06):458-459.

[7]靳二虎,沈愛(ài)東,馬大慶,肝臟炎性假瘤誤診 1例 [J].臨床放射學(xué)雜志.2000,19(12):816-817.

[8]周康榮,螺旋 CT[M].上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1998,306.

[9]呂新勝;王萍.菲立磁磁共振增強(qiáng)在肝臟疑難病例診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2009,06(01):78-79.

[10]王云飛;迪力夏提依明.不典型肝血管平滑肌脂肪瘤CT分析 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生.2009,47(23):138+141.