雷 翔 景 明

云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院,云南 玉溪 653100

原發(fā)性腎病綜合征是腎科常見病,治療藥物目前仍然是以腎上腺糖皮質(zhì)激素 (以下簡稱激素)為主,多數(shù)患者預(yù)后良好,但仍有相當(dāng)部分病人病情反復(fù),激素療效差甚或無效,長期使用激素所帶來的副作用,嚴重影響了患者對治療的順從性。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法綜合治療本病58例,取得較好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 全部病例符合 《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準專題討論紀要》診斷標(biāo)準： (1)大量蛋白尿 (＞3.5g/d);(2)低蛋白血癥 (＜30g/L);(3)高脂血癥;(4)水腫,其診斷標(biāo)準以 (1)和 (2)為必需具備的條件;(5)排除繼發(fā)性腎病綜合征 (如由糖尿病腎病等引起),才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征。

1.2 中醫(yī)辨證 根據(jù) 1986年第二屆全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議討論修訂的辨證分型方案,分本證及標(biāo)證辨證。本證分列四個證型,凡具備任何三項者,即可辨證為該型：(1)肺腎氣虛①面浮肢腫,面色萎黃;②少氣無力;③易感冒;④腰脊酸痛;⑤舌淡苔白潤,有齒印,脈細弱。(2)脾腎陽虛①浮腫明顯,面色蒼白;②畏寒肢冷;③腰脊酸或脛酸腿軟,足跟痛;④神疲、納呆或便溏;⑤性功能失常(遺精、陽萎、早泄),或月經(jīng)失調(diào);⑥舌嫩淡胖,有齒印,脈沉細或沉遲無力。(3)肝腎陰虛①目睛干澀或視物模糊;②頭暈、耳鳴;③五心煩熱、口干咽噪;④腰脊酸軟,或夢遺,或月經(jīng)失調(diào);⑤舌紅少苔,脈弦數(shù)或細數(shù)。(4)氣陰兩虛①面華無華;②少氣乏力或易感冒;③午后低熱或手足心熱;④口干咽噪或長期咽痛,咽部暗紅;⑤舌質(zhì)編紅、少苔,脈細或弱。標(biāo)證有五,凡每一標(biāo)證具備下列任何一項者,即可確定。外感：風(fēng)寒或風(fēng)熱癥狀。水濕：全身中度以上水腫或胸腹水。濕熱：①皮膚癤腫、瘡瘍;②咽喉疼痛;③脘悶納呆,口干不思飲;④小便黃赤、澀熱或澀痛、不利;⑤舌苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。血瘀：①面色黧黑或晦暗;②腰痛固定,或呈刺痛;③肌膚甲錯或肢體麻木;④舌色紫暗或有瘀點、瘀斑;⑤脈象細澀;⑥尿纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP)含量升高;⑦血液流變學(xué)檢查全血粘度、血漿粘度升高。濕濁：①納呆、惡心或嘔吐;②身重困倦或精神萎靡;③血尿素氮、肌酐偏高。

1.3 臨床資料 58例中,女性患者 42例,男 16例;年齡15— 68歲, 其中 15— 25歲 34例,25— 35歲 15例,35— 45歲7例,45歲以上 2例,平均年齡為 28.4歲;病程最短 15天,最長 4年,其中 1年以下 29例,1—2年16例,2—3年9例,3—4年4例。58例中,發(fā)病以來未經(jīng)激素治療者14例,其余患者均經(jīng)激素治療緩解或基本緩解,因不同原因復(fù)發(fā),其中 5例因復(fù)發(fā)使用過環(huán)磷酰胺,1例使用過驍悉,首次復(fù)發(fā) 13例,復(fù)發(fā) 2次者 28例,3例為第 3次復(fù)發(fā)。

2 治療方法

2.1 激素治療 (1)首始治療階段：潑尼松片每日 1mg/kg晨起頓服,大劑量激素通常用至 8周,必要時可延長至12周。(2)減量治療階段：大劑量激素治療 8周 (或緩解后維持治療 4周)后減量,每 2周減量 5mg。至小劑量(每日 0.5mg/kg)時,將 2日藥量改為隔日 1次晨起頓服,小劑量激素維持治療 4周后再繼續(xù)按每 2周 5mg減量。(3)維持治療階段：激素緩慢減至維持量 (隔日晨起頓服0.4mg/kg)時為生理需要量,此時宜維持治療,通常宜維持治療 1年以上,然后再十分緩慢地減量,直到停藥。

2.2 中醫(yī)藥治療 本證治療 (1)肺腎氣虛：治宜補益肺腎,利水消腫,方用自擬保腎Ⅱ號加減 (生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、熟地、棗皮、山藥、茯苓、益母草、丹參、地龍、鹿含草、續(xù)斷、石韋、白茅根、白花蛇舌草等)。(2)脾腎陽虛：治宜溫陽健脾,利水消腫,方用自擬保腎Ⅲ號加減 (生黃芪、白術(shù)、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、山藥、熟地、茯苓、棗皮、澤瀉、石韋、地龍、益母草、丹參、白茅根、白花蛇舌草等)。 (3)肝腎陰虛：治宜滋養(yǎng)肝腎,活血滲濕,方用二至丸合六味地黃湯加減 (女貞子、旱蓮草、生地、棗皮、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、丹參、益母草、白茅根、石韋、鹿含草、白花蛇舌草、地龍、茜草等)。(4)氣陰兩虛：治宜益氣養(yǎng)陰,活血清利,方用自擬保腎Ⅰ號加減 (生黃芪、太子參、女貞子、旱蓮草、生地、茯苓、地龍、益母草、丹參、茜草、鹿含草、白茅根、白花蛇舌草、石韋、山藥、續(xù)斷等)。

標(biāo)證的治療,通常外感者先治療外感,待外感痊愈再行本證治療。而水濕、濕熱、瘀血、濕濁則可在治療本證的基礎(chǔ)上根據(jù)標(biāo)證的情況通過藥物加減進行治療,如水濕可加澤瀉、豬苓、苡仁、車前子、石韋等藥;濕熱可加黃芩、連翹、半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖等藥;瘀血可加紅花、赤芍、茜草、水蛭、澤蘭等藥;濕濁可加茯苓、半夏、厚樸、陳皮等藥。

2.3 其它治療 (1)阿魏酸鈉注射液 0.3加 5%葡萄糖注射液 250ml靜脈滴注,1次/d;黃芪注射液40ml加 5%葡萄糖注射液 250ml靜脈滴注,1次/d。15天為 1療程,一般使用 4個療程,每個療程之間間隔 7—10天。(2)必要時抗感染,對癥、支持治療。

3 結(jié)果

3.1 療效評定標(biāo)準 (來源同診斷標(biāo)準) (1)完全緩解：多次測定蛋白尿陰性,尿蛋白定量≤0.2g/24h;血白蛋白正?；蚪咏?(血白蛋白≥35g/L),腎功能正常,腎病綜合征表現(xiàn)完全消除。(2)顯著緩解：多次測定尿蛋白定量＜1g/24h;血白蛋白顯著改善,腎功能正常或接近正常;(3)部份緩解：多次測定尿蛋白有所減輕,尿蛋白定量＜3g/24h,血白蛋白有改善,腎功能好轉(zhuǎn)。(4)無效：尿蛋白及血白蛋白與治療比較無大改變,腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除,腎功能無好轉(zhuǎn)。

3.2 療效觀察 58例患者,完全緩解 36例,占 62.07%;顯著緩解 14例,占 24.14%;部分緩解 5例,占 8.62%;無效 3例,占 5.17%?？傆行蕿?94.83%。

4 體會

原發(fā)性腎病綜合征,屬于中醫(yī) “水腫”范疇,在治療方面,無論是單純使用西藥,還是單純使用中藥,療效均不太理想。因此,將二者有機地結(jié)合起來,發(fā)揮各自的優(yōu)勢,以期最大限度地達到理想的療效,是目前臨床治療本病追求的目標(biāo)。

激素的使用宜遵循葉任高教授率先提出的 “首始量足,減量要慢,維持要長”的原則。首始足量,才能迅速誘導(dǎo)緩解;緩慢減量才能最大限度地避免 “反跳”及激素撤減綜合征的發(fā)生;足夠時間的維持治療,才能更好地鞏固療效,避免復(fù)發(fā)。然而臨床具體運用時,如何 “量足”,如何“減”,如何 “慢”,如何 “維持要長”則又需根據(jù)各患者不同的實際情況采用個體化治療,這樣才能既發(fā)揮最大療效,又將副作用降至最小。

中醫(yī)藥治療則要堅持 “辨證論治”的原則,有是證而用是藥。對于標(biāo)證的處理應(yīng)注意 “標(biāo)本緩急”,急則治其標(biāo),緩則治其本,或標(biāo)本兼治。瘀血和濕熱之邪貫穿于本病全過程,劉寶厚教授認為 “瘀血不去,腎氣難復(fù)”,“濕熱不除,蛋白難消”,因此活血化瘀及清熱利濕藥物的運用應(yīng)貫穿于治療的各個階段。中醫(yī)藥配合激素治療本病,多數(shù)報道認為首始治療階段,由于大劑量激素的使用常出現(xiàn)陰虛火旺之證,故宜用滋陰降火之法;減量治療階段,常從陰虛向氣虛、陽虛轉(zhuǎn)化,故宜補氣溫陽;維持治療階段則為防止復(fù)發(fā),宜加強補腎健脾;感冒為誘發(fā)病情復(fù)發(fā)的主要原因,可應(yīng)用玉屏風(fēng)散。筆者觀察的 58例患者則與此不同,首始治療階段并未見陰虛火旺之證,減量治療階段及維持治療階段則以氣陰兩虛證為主,僅有 6例患者在維持治療階段出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之象。

黃芪作為傳統(tǒng)中藥具有補氣升陽、益氣固表、利尿消腫的功效,許多研究報道表明,黃芪在腎臟疾病中應(yīng)用廣泛,具有促進白蛋白的合成,減少白蛋白自尿中丟失及利尿、消腫,改善蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖代謝,調(diào)節(jié)機體免疫功能等作用;內(nèi)皮素及氧自由基對腎臟疾病進程的影響,已被越來越多的研究報道所證實,阿魏酸鈉通過拮抗內(nèi)皮素及抑制過氧化反應(yīng)而保護血管內(nèi)皮細胞,促進內(nèi)皮細胞功能的修復(fù),改善腎臟血液動力學(xué)異常,抑制其高灌注、高濾過狀態(tài)以降低蛋白尿,延緩小腎球硬化進展,保護腎功能。黃芪和阿魏酸鈉聯(lián)合運用,對降低蛋白尿,改善腎病綜合征等慢性腎臟疾病的預(yù)后具有較好的效果。

綜上所述,筆者運用激素、中醫(yī)辨證,聯(lián)合黃芪注射液和阿魏酸鈉注射液滴注綜合治療原發(fā)性腎病綜合征取得了較好的療效,尤其是對于原來經(jīng)過激素和其它免疫抑制劑治療效果差或無效的患者,亦提高或取得了療效,且在治療過程中未發(fā)生較明顯的不良反應(yīng),患者對治療的依從性較好,可作為基層醫(yī)院治療原發(fā)性腎病綜合征的參考方法。